Epikardiale Ablation ventrikulärer Tachykardien

Ventrikuläre Tachykardien (VT) bei Patienten mit struktureller Herzerkrankung haben überwiegend einen narbenassoziierten Reentry-Mechanismus, so dass hier substratbasierte Ablationsstrategien bei nahezu allen Verfahren – zumindest zusätzlich – angewendet werden. In vielen Fällen, insbesondere bei nichtischämischen Kardiomyopathien (NICM) sowie arrhythmogenen rechtsventrikulären Kardiomyopathien (ARVCM), findet sich ein arrhythmogenes Substrat mit kritischem Anteil am Reentry-Mechanismus in den epikardialen Myokardanteilen, so dass zur Modifikation dieser Anteile ein Zugang vom Perikardraum notwendig ist. Bei Rezidiveingriffen (nach vorheriger endokardialer Ablation) bei VT mit ischämischer Kardiomyopathie (ICM) sollte ein epikardiales Vorgehen erwogen werden. Es existieren Fälle, bei denen mittels endokardialem Mapping keine Narbenzonen identifiziert werden können; bei diesen Patienten liegt häufig ein isoliertes epikardiales Substrat vor. Weltweit wird für etwa 10 % aller VT-Ablationen ein epikardialer Zugang mittels perkutanter subxiphoidaler Punktion durchgeführt. Studien zeigen eine höhere Effektivität, eine Rhythmusstabilität und Reduktion der Rezidivereignisse in der Nachsorge (ca. 70 % Rezidivfreiheit im Verlauf von 2 Jahren) nach endo-/epikardialer Substratmodifikation. Auch beim elektrischen Sturm scheint ein frühzeitiges epikardiales Vorgehen, insbesondere bei NICM, sinnvoll. Die epikardiale Instrumentierung und Ablation stellen komplexe elektrophysiologische Verfahren dar, deren Durchführung auf erfahrene Zentren mit herzchirurgischem Back-up begrenzt sein sollte. In diesen erfahrenen Zentren liegt die Komplikationsrate unter 5 %.