Anatomie des Fußes

Das menschliche Fußskelett (Abb. 3a, b) besteht in der Regel aus 28 Einzelknochen, wobei eine vordere und eine hintere Abteilung unterschieden werden können. Die vordere Partie wird von kurzen, monoepiphysären Röhrenknochen gebildet und die hintere von irregulären, spongiösen, kanonischen Tarsalknochen. Innerhalb des Fußskeletts werden drei Gelenklinien beschrieben, die ursprünglich als Amputationslinien verwendet worden sind. Die Lisfrancsche Gelenklinie, die Bona-Jäger-Linie und das Chopartsche Gelenk (Abb. 3a). Weiterhin ist das Fußskelett durch eine Querwölbung und eine Längswölbung charakterisiert, wodurch in der Planta pedis eine Höhlung für die Aufnahme und zum Schutz von Weichgeweben (Muskeln, Sehnen, Leitungsbahnen) entsteht (Abb. 3b). Die Querwölbung ist im Bereich der Basen der Ossa metatarsalia noch gut ausgebildet und wird dann nach distal schwächer. Im Bereich der Mittelfußköpfchen ist die Querwölbung nicht mehr vorhanden, sodass alle Metatarsaleköpfchen zur Gewichtübertragung herangezogen werden. Vor diesem biomechanischen Hintergrund muss betont werden, dass die sog. Dreipunktlagerung des Fußes (Belastung des Metatarsale-I- Köpfchens, des Metatarsale-V-Köpfchens und der Ferse) heute als überholt angesehen werden muss (Debrunner und Jacob 1998). In Längsrichtung werden eine mediale (Talusfuß) und eine laterale Fußsäule (Kalkaneusfuß) unterschieden. Dabei ist die mediale Säule für die Stabilität des Fußes verantwortlich und die laterale für die Dynamik. In der neueren Literatur (Klos et al. 2018) wird gerne auch noch eine besonders stabile mittlere Säule abgegrenzt, sodass ein Dreisäulenmodell resultiert.

Wenn die 2. Zehe die erste überragt, wird von der griechischen Fußform gesprochen. Bei gleichmäßigem Abfall der Zehenlängen von medial nach lateral liegt die Ägyptische Fußform vor, eine gleichlange Ausprägung aller Strahlen charakterisiert den Quadratfuß (Wülker 2002).

Die Längswölbung ist besonders am medialen Fußrand deutlich ausgeprägt.

An den Begriffen „Quergewölbe“ und „Längsgewölbe“ hat sich eine umfangreiche Kritik entzündet. All diese nomenklatorischen Überlegungen sind durch den Vorschlag von Rudolf Fick hinfällig geworden, der den Begriff des verklammmerten Gewölbes für den Fuß eingeführt hat (Fick 1911). Wenn wir in diesem Sinne ein verklammertes Gewölbe haben, muss die Frage gestellt werden, welche Strukturen diese Verklammerung bewerkstelligen. Hier müssen prinzipiell alle Strukturen der Planta pedis genannt werden, wobei aktive (Muskeln) und passive Strukturen (Bänder) unterschieden werden können. Von besonderer Bedeutung sind die von den Fußrändern einstrahlenden langen Sehnen extrinsischer Muskeln: die Sehne des M. peronaeus longus und die Sehne des M. tibialis posterior.

Die Sehne des M. peronaeus longus zieht um das Os cuboideum herum und findet hier ein Hypomochlion. An dieser Stelle ist die Sehne als Gleitsehne ausgebildet und kann in ca. 10 % der Fälle ein Sesambein, das Os peronaeum (Abbildung dazu in Abschn. 2.10), enthalten. In der Planta pedis zieht die Sehne dann durch einen osteofibrösen Kanal, um an der Tuberositas peronea ossis metatarsalis primi zu inserieren. Zerlegt man die eingeleitete Kraft nach dem Kräfteparallelogramm in Vektoren, so erkennt man, dass eine größere Querkomponente und eine kleinere Längskomponente wirksam werden (Abb. 4a) (Tillmann 1977). Das heißt, der M. peronaeus longus wirkt vornehmlich auf die Erhaltung der Querwölbung und nur gering auf die Erhaltung der Längswölbung. Ein anderes Bild ergibt sich für den M. tibialis posterior. Hier zerfällt die eingeleitete Kraft in gleich große Quer- bzw. Längskomponenten, sodass dieser Muskel auf beide Wölbungen kraftvoll einwirkt (Abb. 4b) (Tillmann 1977). Auch der M. adductor hallucis mit seinen beiden Köpfen ist ein bedeutsamer Verspanner. Sein Caput transversum wirkt auf die Ossa metatarsalia und sichert ausschließlich die Querwölbung, wohingegen sein Caput obliquum sowohl Längs- als auch Querwölbung absichert (Abb. 4c) (Tillmann 1977). Die Frage, ob die Fußwölbungen hauptsächlich durch aktive (Muskeln) oder passive (Bänder) Strukturen verspannt werden, konnte durch röntgenkinematografische (Puff und Rosemeyer 1963) sowie elektromyografische Untersuchungen (Basmajian und Bentzon 1954) dahingehend geklärt werden, dass beim Stand der Bandapparat die Verspannung übernimmt, und dass beim Gehen die plantaren Muskeln zusätzlich aktiv werden.

Leider hält sich auch immer noch die falsche Vorstellung vom „Steigbügel“ als wesentliche Sicherungsstruktur der Wölbungen. Als „Steigbügel“ wird die aus M. peronaeus longus und M. tibialis anterior gebildete Sehnenschlinge bezeichnet (Braus und Elze 1954). Es wurde jedoch bereits nachdrücklich darauf hingewiesen, dass der M. tibialis ant. eine solche Funktion nicht haben kann und im Gegenteil das Längsgewölbe durch Aufspreizung eher abflacht (Kapandji 2006; Kummer 2005).

Die in der Planta pedis angeordneten Strukturen sind ebenfalls für die Verspannung wichtig. Die muskulären Elemente stellen einen aktiven Verspannungsapparat dar. So ist z. B. der M. abductor hallucis für den menschlichen Fuß bezüglich der Abduktion der Großzehe bedeutungslos. Da er aber ein wesentlicher Verspanner der Längswölbung ist, ist er nicht zurückgebildet worden, sondern hat seinen kräftigen Charakter bewahrt. Die wichtigste Verspannungsstruktur ist jedoch die Aponeurosis plantaris (Abb. 5). Hier muss festgestellt werden, dass diese Struktur distal an den Grundphalangen inseriert. Durch diese Befestigung wird die Aponeurose beim Abwickeln des Fußes oder bei der Dorsalextension der Zehen um die Metatarsaleköpfchen herumgezogen (Hypomochlion) und dadurch kraftvoll angespannt. Dieser Mechanismus (Ankerwindenmechanismus oder Windlass-Mechanismus, Hicks 1951, 1954) führt zur Aufrichtung der Längswölbung und zur kräftigen Verspannung, wie durch den Jack-Test oder das Hübscher-Maneuver problemlos demonstriert werden kann. Die Wirkung zeigt sich auch an der Stabilisierung der Articulatio cuneometatarsea prima, die sich durch das Aufeinanderpressen der Gelenkflächen erklärt (Abb. 5b). Weitere verspannende Bänder mit abnehmender Bedeutung sind das Lig. plantare longum und das Lig. calcaneonaviculare plantare. Die Verspannung folgt der Formel (Tillmann 1977; Hirschfeld 1965):(Fh = Spreizkraft, l = Distanz zwischen den Auflagepunkten, f = Höhe des Gewölbes und G = Gewichtskraft)

Daraus geht hervor, dass bei einem gerade noch kompensierten System bei weiterer Zunahme der Belastung eine weitere Höhenabnahme und damit eine Erhöhung der Spreizkraft resultiert. Dies kann dann nicht mehr kompensiert werden und so beginnt ein Circulus vitiosus, der das Gewölbe letztlich zerstört.

Am Sprungbein werden drei Abschnitte unterschieden: Corpus tali, Collum tali und Caput tali. Das Corpus tali trägt kranial die Trochlea tali (Abb. 3a), die im vorderen Bereich breiter ist als im hinteren. Weiterhin zeigt die Trochlea eine sagittal eingestellte, flache Einziehung („Rollennute“), die dem medialen Rollenrand parallel verläuft. Der hintere, laterale Rollenrand zeigt manchmal eine abgeschrägte, dreieckige Facette, die als Fawcettsche Facette (Facies articularis intermedia posterior) bezeichnet wird. Sie bildet sich dadurch, dass das Lig. tibiofibulare posterius hier auf dem Rollenrand schleift und etwas abgeknickt wird. Nach Schmidt (1981) kommt auch am vorderen lateralen Rollenrand in ca. 30 % der Fälle eine Facies articularis intermedia anterior vor, die durch das Schleifen des Lig. tibiofibulare anterius bedingt wird. Nach Bassett (1990) ist hierfür besonders eine kaudale, separierte und verdickte Partie („Bassett’s ligament“) des Lig. tibiofibulare anterius verantwortlich (schon von Fick 1904 ausführlich geschildert). Besonders nach Umknicktraumen können nach Bassett (1990) hier chronische Schmerzen entstehen, die die Resektion des Bandzugs notwendig machen.

Der hintere Abschnitt des Corpus tali wird als Processus posterior tali (Abbildung dazu in Abschn. 2.10) bezeichnet und weist ein unscheinbares Tuberculum mediale und ein kräftigeres Tuberculum laterale auf. Zwischen diesen beiden Knochenhöckern liegt der Sulcus tendinis musculi flexoris hallucis longi. Seitlich zeigt das Corpus tali einen Fortsatz, den Processus lateralis tali (Abbildung dazu in Abschn. 2.10) der auch abbrechen kann (snowboarder’s ankle). An der Unterseite des Talus findet sich eine große Facies articularis calcanea posterior, eine kleinere Facies articularis calcanea media und eine variable Facies articularis calcanea anterior. Das Caput trägt die Facies articularis navicularis. Facies articularis calcanea media und posterior werden durch den Sulcus tali getrennt, in dem sich zahlreiche Foramina nutricia befinden. Da große Bereiche des Talus (~60 %) überknorpelte Gelenkflächen tragen, können Blutgefäße nur in relativ kleinen Bereichen an der Oberseite des Collum tali, im Bereich des Sulcus tali, an der Hinterkante und schmalen Seitenstreifen eintreten. Somit weist der Talus eine eingeschränkte Vaskularisierung auf. Am Talus selbst entspringen und inserieren keine Muskeln.

Das Fersenbein ist ein mächtiger spongiöser Knochen, an dem ein Processus anterior calcanei und ein nach medial gerichtetes Sustentaculum tali unterschieden werden (Abb. 3b). Vorne medial an der Unterseite des Processus anterior liegt ein variabel ausgebildeter Knochenhöcker, das Tuberculum calcanei (Abb. 3b), an dem das Lig. plantare longum inseriert. Dorsal findet sich das Tuber calcanei, das plantar einen Processus lateralis und einen Processus medialis tuberis calcanei zeigt (Abb. 3b). Das Tuber calcanei ist im Wachstumsalter als Apophyse noch vom eigentlichen Calcaneus getrennt. Diese Fuge verschmilzt um das 15.–18. Lebensjahr (Hohmann 1934). Die laterale Fläche des Calcaneus zeigt oft eine kleine knöcherne Prominenz, die Trochlea peronealis, die ein Hypomochlion für die Sehne des M. peronaeus longus bildet (Abb. 6a). Auf der medialen Fläche findet sich unmittelbar unter dem Sustentaculum tali der Sulcus tendinis musculi flexoris hallucis longi (Abb. 6b). Hier sind auch regelmäßig größere Foramina nutricia zu finden, die sich oft auch auf seitlichen Röntgenaufnahmen darstellen.

Die kraniale Fläche des Calcaneus trägt drei Gelenkfacetten: Facies articularis talaris anterior (auf dem Processus anterior), media (auf dem Sustentaculum tali) und posterior (Abb. 7a). Die mittlere und die hintere Facette sind durch den Sulcus calcanei getrennt. Vor der hinteren Facette finden sich ebenfalls regelhaft Foramina nutricia, in die Äste der A. sinus tarsi eintreten. Da Kalkaneusfrakturen häufig eine Gelenkbeteiligung zeigen, ist die Ausprägung der Gelenkflächen für die Wiederherstellung sehr wichtig. Deshalb ist die Variabilität der Gelenkflächen (Abb. 7a–e) auch klassifiziert worden. Unterschiedlich detailreiche Einteilungen sind im Gebrauch (Bunning und Barnett 1963, 1965; Gupta et al. 1977; Forrol Campos und Gomez Pellico 1989). In allen Klassifikationen taucht die Möglichkeit des Zusammenfließens der mittleren mit der hinteren Gelenkfläche auf. Ist dies der Fall, wird von einer Articulatio talotarsalis communis (v. Hochstetter 1953) gesprochen. Bei dieser besonderen anatomischen Konstellation (Abb. 7e) besteht eine Kommunikation der vorderen Kammer des unteren Sprunggelenkes (Art. talocalcaneonavicularis) mit der hinteren (Art. subtalaris). Außerdem endet der Canalis tarsi blind und hat keine Beziehung zur medialen Seite.

Der Sagittalschnitt des Calcaneus (Abb. 6c) zeigt die innere Architektur. Es findet sich eine trajektorielle Anordnung der Spongiosabälkchen, wobei im Zentrum ein fast spongiosafreier, dreieckiger Bezirk auffällt. Dieses Areal wird „neutrales Dreieck“ (Trigonum calcis, pseudocyst triangle) genannt. Weiterhin zeigt sich unter der hinteren Gelenkfläche eine deutliche Verdichtung der Spongiosa, die als Thalamus calcanei bezeichnet wird. Das neutrale Dreieck darf nicht mit pathologischen Prozessen (Osteolysen, Lipom) verwechselt werden.

Am Calcaneus müssen noch zwei für die Traumatologie wichtige Winkel erwähnt werden (Abb. 6d). Der Böhler-Winkel sollte ca. 20–40° betragen. Der Gissane-Winkel ca. 120–145°.

Weiterhin fällt an dem Durchschnitt auf, dass der Processus lateralis tali meißelartig auf den Calcaneus gerichtet ist. Dies ist wichtig, da Stauchungstraumen hierdurch typische Kalkaneusfrakturen erzeugen können.

Beim Os cuboideum (Abb. 3a, b) handelt es sich um einen viereckigen Knochen, wobei die laterale Seite (Außenseite) deutlich kürzer ist als die mediale (Innenseite). Proximal findet sich eine sattelförmige Gelenkfläche zur Verbindung mit dem Calcaneus, distal eine konvexe. Diese konvexe Fläche wird durch einen leicht erhabenen Knochengrat in eine größere laterale Partie für die Basis des Os metatarsale V und eine kleinere, mediale für die des Os metatarsale IV geteilt. Unmittelbar hinter der Gelenkfläche für das Os metatarsale V liegt eine Knochenrinne, der Sulcus tendinis musculi peronaei longi (Abb. 3b), die nach dorsal von einer wulstförmigen Knochenerhebung, der Tuberositas ossis cuboidei, begrenzt wird. Diese Rinne setzt sich auf die Plantarfläche fort und nimmt die Sehne des M. peronaeus longus auf. Im hinteren Bereich der Rinne, auf den Knochenwulst übergreifend, ist die Knochenstruktur sehr glatt und wird von einer Knorpelschicht bekleidet. Hier wird ein Hypomochlion für die Sehne des M. peronaeus longus geschaffen, an dem die Umlenkung der Sehne in die Fußsohle stattfindet. Die proximale mediale Ecke des Kuboids ist zu einem stumpfen Knochenfortsatz ausgezogen, der als Processus calcaneus (s. styloideus) ossis cuboidei (Abb. 3b) bezeichnet wird. Die mediale Fläche des Kuboids weist eine Gelenkfläche für das Os cuneiforme laterale auf. In manchen Fällen existiert auch noch eine akzessorische Facies articularis für eine inkonstant auftretende Gelenkbildung zum Os naviculare.

Der Knochen zeigt proximal eine deutlich konkave Gelenkfläche für das Caput tali (Abbildung dazu in Abschn. 2.10). Distal finden sich durch knöcherne Leisten abgegrenzte Gelenkflächen für die drei Keilbeine. Dabei ist die mediale Facette am größten und die mittlere am kleinsten. Als Variante kann an der lateralen Fläche noch eine kleine Facette für das Os cuboideum ausgebildet sein (Articulatio cubo-navicularis: in ~50,4 % vorhanden n. Pfitzner 1896). Die proximale Gelenkfläche zeigt zwei Formvarianten: eine ovaläre Ausprägung und eine viereckige mit zipfeliger, lateraler Ausziehung nach kaudal. Dieser Knochenfortsatz wird nach Pfitzner (1896) als Proc. plantaris lateralis bezeichnet und soll auf die Assimilation eines Os cuboideum secundarium zurückgehen. In seltenen Fällen kann dieser Fortsatz auch als isoliertes akzessorisches Knochenelement auftreten. Die Oberfläche des Os naviculare ist größtenteils überknorpelt, sodass für den Eintritt von Blutgefäßen im Wesentlichen nur die dorsale und die schmale plantare Fläche zur Verfügung stehen. Somit weist auch das Os naviculare eine eingeschränkte Vaskularisation auf, was bei operativen Maßnahmen berücksichtigt werden sollte und die avaskulären Nekrosen (Morbus Köhler I im Jugendalter und Müller-Weiß-Syndrom im Erwachsenenalter) erklärt. Medial findet sich die prominente Tuberositas ossis navicularis (Abbildung dazu in Abschn. 2.10), an der ein Teil der Sehne des M. tibialis posterior inseriert und die als tastbarer Knochenhöcker eine wichtige anatomische Landmarke darstellt.

Die drei Keilbeine (Os cuneiforme mediale, intermedium und laterale) (Abb. 3a, b) machen ihrem Namen alle Ehre. Es handelt sich tatsächlich um keilförmige Knochenelemente, die durch ihre gewölbeartige Anordnung für die Ausbildung der Querwölbung mitverantwortlich sind. Das Os cuneiforme mediale ist das größte Keilbein und weist eine distale, fast plane Gelenkfläche für das Os metatarsale I auf. Das Os cuneiforme intermedium ist der kleinste Knochen, wodurch die Lisfrancsche Gelenklinie deutlich nach dorsal versetzt wird (Abb. 3a). Hierdurch wird eine sehr stabile Einzapfung der Basis des Os metatarsale II erreicht. Der Knochenkern des Os cuneiforme laterale erscheint um das 1. Lebensjahr und damit deutlich vor den Knochenkernen der beiden anderen Cuneiformia.

Bei den Ossa metatarsalia handelt es sich um kurze, monoepiphysäre Röhrenknochen, an denen eine Basis, ein Corpus und ein Caput unterschieden werden. Die Basis ist an den Knochen II–IV durch seitliche Gelenkflächen für die Artt. intermetatarseae charakteristisch ausgebildet. Am 1. Strahl findet sich die mächtige Tuberositas peronea (Abb. 3b) für die Insertion des M. peronaeus longus. Am Os metatarsale V dient die zapfenförmig nach proximal gerichtete Tuberositas ossis metatarsalis quinti (Abb. 3a) der Insertion der Sehne des M. peronaeus brevis. Die Schäfte weisen eine von medial nach lateral zunehmende Torsion auf und zeigen eine plantar gelegene Konkavität. Das Caput ist keine kugelige Struktur, sondern erscheint seitlich zusammengedrückt. Die Gelenkfläche bildet in der Seitenansicht eine V-Form, mit einem kranialen und einem nach plantar ausgezogenen Anteil. Der plantare Gelenkflächenanteil läuft in zwei Zipfel aus, wobei der laterale meistens größer ist (Abb. 3b). Zwischen diesen beiden Anteilen befindet sich eine unterschiedlich ausgebildete Mulde. Die Epiphysenfuge liegt beim 1. Strahl proximal, bei den übrigen distal. Das Köpfchen des Os metatarsale I zeigt plantar eine deutliche Crista intersesamoidea, wodurch Führungsrinnen für die Ossa sesamoidea gebildet werden. Bei steil stehendem Os metatarsale I (z. B. hoher Absatz) kommen die Ossa sesamoidea jedoch vor der Crista zu liegen, sodass sie nicht mehr in ihren Führungsrinnen gesichert sind. Aus diesem Grunde fördern hohe Absätze die Subluxation der Sesambeine (Debrunner und Jacob 1998).

Bei den Ossa digitorum pedis handelt es sich um kleine, monoepiphysäre Röhrenknochen, bei denen die Epiphysenfuge proximal liegt und die sich zwischen dem 15. und 20. Lebensjahr schließt. Im Bereich des 1. Strahles (Hallux) werden eine Phalanx proximalis und eine Phalanx distalis unterschieden. An den übrigen Strahlen findet sich noch eine Phalanx media. Am 5. Strahl (Digitus minimus) ist die Phalanx media häufig (~30 %) mit der Phalanx distalis verwachsen. An den Phalangen werden eine Basis, ein Corpus und ein Caput phalangis unterschieden. Das proximale Ende weist eine rundlich-ovaläre, leicht konkave Gelenkpfanne auf, die plantar, sowohl medial als auch lateral, von einem kleinen Knochenhöckerchen für Bandinsertionen und Insertionen der Mm. interossei flankiert wird. An der Phalanx distalis findet sich eine spatelförmige Tuberositas unguicularis (s. phalangis distalis) für die Befestigung des Bindegewebes der Zehenbeere. Die übrigen distalen Gelenkflächen sind rollenförmig und weisen mittig eine Einziehung auf, die als Gelenkführungseinrichtung dient.

Am Großzehengrundgelenk kommen in fast 100 % der Fälle zwei typische Sesambeine (Abb. 3b und 8a) vor. Das kräftige tibiale Sesambein (Os sesamoideum tibiale s. mediale) zeigt eine längliche Gestalt, wohingegen das laterale (Os sesamoideum fibulare s. laterale) eine rundliche Form zeigt (Abb. 8a). Für den Menschen typisch ist eine nach distal gerichtete, kleine Auszipfelung der Knochen (Abb. 8a). Die beiden Sesambeine liegen in Führungsrinnen am Köpfchen des Os metatarsale I und werden durch die Crista intersesamoidea des Köpfchens stabilisiert. Bei der Entwicklung eines Hallux valgus bleibt der Sesambeinkomplex an seiner angestammten Stelle liegen. Das Metatarsaleköpfchen jedoch wird aus dem Sesambeinlager herausgedreht. Dies führt im weiteren Entwicklungsgang zu einem vollständigen Abschleifen der Crista intersesamoidea.

Die Blutgefäßversorgung kommt nach Sobel et al. (1992) hauptsächlich von proximal und plantar, sodass chirurgische Maßnahmen am besten an den Seiten erfolgen. Avaskuläre Nekrosen (Morbus Renander) kommen vor.

Geteilte Formen (Abb. 8b, c) wurden schon frühzeitig ausführlich (Kewenter 1936) beschrieben und können klinische und differenzialdiagnostische Bedeutung erlangen. Das tibiale Sesambein zeigt häufiger eine Zweiteilung als das fibulare. Hingewiesen sei auch noch auf den von Gutman (1947) beschriebenen Sesamoidmechanismus. Dieser Mechanismus führt bei Hochdrücken der Sesambeine zu einer Subluxation des Großzehengrundgelenks und durch die Anspannung der Bandstrukturen zu einer Blockade des Gelenks. Gutman (1947) sieht in diesem Mechanismus einen wichtigen Stabilisierungsfaktor für die Standsicherheit. Die Sesambeine übertragen die Last des Körpers auf den Untergrund, ohne dass die Sehne des M. flexor hallucis longus durch den Druck belastet wird. Die Sehne des M. flexor hallucis longus liegt in einem osteofibrösen Kanal, der aus den beiden Sesambeinen und dem Lig. intersesamoideum gebildet wird (Abb. 8d).

Am lateralen Sesambein inserieren das Caput laterale des M. flexor hallucis brevis und der M. adductor hallucis mit seinen beiden Köpfen. Die kräftige Sehne des M. adductor hallucis beansprucht praktisches Interesse, da sie beim lateralen Release aufgesucht und durchtrennt werden muss. Am medialen Sesambein setzen das Caput mediale des M. flexor hallucis brevis und der M. abductor hallucis an.

Am Hallux kommt in ~50 % der Fälle ein interphalangeales Sesambein (Abb. 3b) vor. Dieser kleine, spindelförmige Knochen kann als Repositionshindernis bei Luxationen des Endglieds in Erscheinung treten. Weiterhin kann sich dieser Knochen beim diabetischen Fuß durch die Haut drücken und ein schlecht heilendes Ulkus verursachen. An der Art. metatarsophalangea des 5. Strahls kommen in 6,8 % der Fälle ein laterales und in 5,5 % ein mediales Sesambein vor.

Im Bereich des Fußes werden zahlreiche akzessorische Elemente beobachtet, die z. T. auch eine klinische Bedeutung haben. Für die Erklärung der akzessorischen Elemente können drei Ansätze verfolgt werden, die in der Tab. 2 zusammengestellt werden. An dieser Stelle sollen nur die wichtigsten Vertreter der Ossa accessoria besprochen werden. Ein detailliertes Studium kann in Spezialwerken erfolgen (z. B. Pfitzner 1896; Marti 1947; Trolle 1948; O’Rahilly 1953; Köhler und Zimmer 1989; Keats 1990; Rammelt und Filler 2015).

Neben der Vermehrung von Elementen kommt auch eine Verminderung von Tarsalelementen vor. Diese Verminderung kann sowohl auf eine durch akzessorische Elemente vermittelte Verschmelzung von kanonischen Knochen zurückgeführt werden als auch auf ein Ausbleiben der mesenchymalen Segmentation (Caffey 1961). In der Klinik wird hierbei häufig von „Koalitionen“ gesprochen, wobei die Details, z. B. vollständige knöcherne Vereinigung oder fibröse bzw. knorpelige Brückenbildung, bei fortbestehender knöcherner Diskontinuität keine Beachtung finden. Pfitzner (1896) hat hier Begriffe mit exakten Definitionen eingeführt (s. Tab. 4), wobei der Oberbegriff für jegliche Art von Verschmelzungserscheinung „Konkreszenz“ ist. Die Verschmelzungen haben z. T. eine erhebliche klinische Bedeutung, sowohl für die Traumatologie als auch für die Funktionsfähigkeit des Fußes (kontrakter Pes planovalgus!). An dieser Stelle seien nur die wichtigsten Formen kurz vorgestellt.

Die Malleolengabel ist die Gelenkpfanne des oberen Sprunggelenks. Sie wird durch das distale Tibiaende mit dem Malleolus medialis und durch den in die Incisura fibularis eingelegten Malleolus lateralis der Fibula gebildet. Das distale Tibiaende wird auch als Pilon tibiale (Stößel, Stampfer) bezeichnet, ein Begriff, der durch Destot (1911) eingeführt wurde und das Erscheinungsbild hervorragend charakterisiert. Die Gelenkfläche des distalen Tibiaendes (Facies articularis inferior, Plafond) weist eine leichte Neigung nach dorsal auf und wird ventral durch den Knochenrand überragt. Die laterale Gelenkfläche des Malleolus medialis zeigt eine typische Neigung von ~60° gegenüber der Facies articularis inferior. Die mediale Seite des Malleolus lateralis weist die Facies articularis malleoli lateralis auf, die nach proximal durch eine rauhe Knochenleiste begrenzt wird. Diese Leiste bildet sich in der a.p.-Aufnahme als kleine ossäre Nase ab, die in der Radiologie als Webersche Nase bezeichnet wird. Die Weber-Nase zeigt bei korrekter Höheneinstellung der Fibula genau in den Gelenkspalt. Die Befestigung der Fibula in der Incisura fibularis der Tibia geschieht nur durch Bänder, sodass eine typische Syndesmose (Syndesmosis tibiofibularis) vorliegt. Vorne befindet sich das Lig. tibiofibulare anterius, hinten das Lig. tibiofibulare posterius und zwischen den Knochen liegt das Lig. tibiofibulare interosseum. Das vordere Syndesmosenband befestigt sich an einem flachen Knochenhöcker der distalen Tibia, dem Tubercule de Tillaux-Chaput. Im Bereich der Fibula findet die Insertion an einem kleinen Knochengrat statt, der als Tuberculum Wagstaffe bezeichnet wird. Diese Insertion kann aus dem Knochen ausreißen (Wagstaffe-Fragment) und auch das Tubercule de Tillaux-Chaput kann abgerissen werden. Ein kleiner Gelenkrezessus (Recessus tibiofibularis) erstreckt sich vom oberen Sprunggelenk in die Syndesmose hinein. Auch eine kleine synoviale Falte, die Plica synovialis tibiofibularis, kann hier regelmäßig gesehen werden. In die Malleolengabel ist die Trochlea tali, die mittig leicht rinnenartig eingezogen ist, eingesetzt. Die mediale Seitenfläche der Trochlea trägt eine elliptische Gelenkfläche, die laterale eine viereckige, stark konkave. Hier wird auch von einem Sustentaculum fibulae gesprochen (Rigault et al. 1961).

Auf der lateralen Seite des oberen Sprunggelenks liegt der Außenbandapparat. Er besteht aus dem Lig. talofibulare anterius, dem Lig. calcaneofibulare und dem Lig. talofibulare posterius. Der schwächste Anteil ist das ~1 cm breite, oft auch zweigeteilte Lig. talofibulare anterius. Das Lig. calcaneofibulare verläuft vom Außenknöchel schräg nach hinten und inseriert an der Seitenfläche bzw. oberen Kante des Calcaneus. Das sehr kräftige Lig. talofibulare posterius, auch oftmals zweigeteilt, liegt sehr tief und versteckt hinter dem Außenknöchel und inseriert an der Pars trigona des Tuberculum laterale des Proc. posterior tali. An der Hinterkante des Plafonds ist auch noch der Arcus fibrocartilagineus articuli cruro-talaris („tibial slip“) als Gelenklippe ausgebildet (Fick 1904). Medial liegt das sehr kräftige Lig. deltoideum, das aus vier Anteilen (Pars tibionavicularis, Pars tibiotalaris anterior, Pars tibiocalcanea und Pars tibiotalaris posterior) besteht. Diese Anteile sind in einer oberflächlichen (Pars tibionavicularis, Pars tibiocalcanea und Pars tibiotalaris posterior) und einer tiefen Schicht (Pars tibiotalaris ant.) angeordnet. Im oberen Sprunggelenk finden Scharnierbewegungen (Plantarflexion, Dorsalextension) statt. Diese Bewegungen sind aber keine reinen Scharnierbewegungen, sondern jeweils mit einer geringen Rotation des Talus kombiniert. Bei der Plantarflexion rotiert der Talus nach medial-innen, bei der Dorsalextension nach lateral-außen. Dieser Ablauf widerspricht dem einachsigen Verständnis des oberen Sprunggelenkes (Schmidt 1981). Bei der Plantarflexion liegt die schmale, hintere Trochleapartie in der Malleolengabel, sodass seitliche Bewegungen und Rotationen ermöglicht werden. Es besteht eine gewisse Instabilität. Bei der Dorsalextension hingegen wird der breite, vordere Trochleaabschnitt in die etwas aufgespreizte Malleolengabel eingepresst, was eine erhebliche Stabilität bedingt.

Das untere Sprunggelenk ist ein kompliziertes Gelenk, das aus zwei vollständig getrennten Gelenkkammern, die jedoch eine funktionelle Einheit bilden, zusammengesetzt wird. In der vorderen Kammer, der Art. talocalcaneonavicularis, stehen die Facies articularis talaris anterior und media mit den korrespondierenden Gelenkflächen des Talus in Verbindung sowie das Caput tali mit der proximalen Gelenkfläche des Os naviculare.

Das hintere Gelenk, die Art. subtalaris, wird durch die Facies articularis talaris posterior und die Facies articularis calcanea posterior gebildet. Beide Gelenkkammern werden jeweils von einer eigenen Gelenkkapsel umschlossen und durch das mächtige Lig. talocalcaneum interosseum voneinander getrennt. Dieses Band wird aus mehreren Lamellen (Abb. 13a), die durch ein zartes, fetthaltiges Bindegewebe voneinander getrennt werden, zusammengesetzt und enthält auch Propriozeptoren.

Für die verschiedenen Bandanteile hat Schmidt (1978) eine Nomenklatur entwickelt. Das Lig. talocalcaneum interosseum liegt sowohl im Canalis tarsi als auch im Sinus tarsi, wo eine Verbindung zum Retinaculum mm. extensorum inferius besteht.

Zwischen Os naviculare, Os cuboideum und Calcaneus liegt eine große skelettäre Lücke, die durch das Lig. calcaneonaviculare plantare (Pfannenband) geschlossen wird. Die für das Band in der angloamerikanischen Literatur verbreitete Bezeichnung „spring ligament“ ist wegen der fehlenden elastischen Eigenschaften nicht gerechtfertigt und daher abzulehnen (von Volkmann 1972). Am Lig. calcaneonaviculare plantare lassen sich drei Abschnitte unterscheiden. Lateral liegt ein stark vaskularisiertes, oft synoviale Menisci ausbildendes, von Synovialmembran überzogenes Fettpolster, das die Synovia für die ausgedehnten Knorpelflächen erzeugt. In der Mitte befindet sich die Fibrocartilago navicularis und medial liegt das ~1–1,5 cm dicke Lig. calcaneonaviculare mediale (s. Lig. neglectum). Am besten können diese Strukturen übersehen werden, wenn der Talus aus dem unteren Sprunggelenk exartikuliert wird (Abb. 13a). Von Volkmann (1972) stellte fest, dass das Lig. calcaneonaviculare plantare und der plantare Ast der Sehne des M. tibialis posterior den Taluskopf nicht tragen können. Die für die Positionssicherung des Talus wichtige Struktur ist vielmehr das bisher stark vernachlässigte Lig. calcaneonaviculare mediale s. mediodorsale, weshalb es von v. Volkmann (1970) auch den Namen „Lig. neglectum“ erhielt. Dieser Bandzug bildet zusammen mit dem Os naviculare und der Pars calcaneonavicularis des Lig. bifurcatum eine osteofibröse Schleuder, die den Talus in seiner Position hält (Abb. 13b). Wichtig ist auch noch, dass sich das Lig. calcaneonaviculare mediale bis auf den Fußrücken hochzieht, sich dort unter das Lig. talonaviculare schiebt und an der medialen Hälfte des proximalen, kranialen Kahnbeinrandes inseriert (Abb. 13b). Diese Topografie wird in der Bezeichnung „Lig. calcaneonaviculare mediodorsale“ gewürdigt. Die dorsalen Fasern sind sehr wichtig, da sie das laterale Abrutschen des Os naviculare verhindern.

Ein weiteres wichtiges Band des unteren Sprunggelenkes ist das Lig. talonaviculare. Bei diesem Band handelt es sich um eine breite, am Fußrücken gelegene Bandplatte, die über die Articulatio talonavicularis gelegt ist. Dieses Band kann bei forcierter Plantarflexion des Fußes überlastet werden und zu typischen Fibroostosen an seinen Befestigungsstellen Anlass geben. Durch diese Fibroostosen kann der N. peronaeus profundus „aufgeladen“ werden und durch Druck von außen (Schuhdruck) gegen die Knochenhöcker gepresst werden. Es resultiert ein dorsales Tarsaltunnelsyndrom.

Im unteren Sprunggelenk findet eine Rotation um die Henkesche Achse statt. Diese Achse verläuft von hinten, außen und unten nach vorne, medial und oben durch den Talushals. Die Innenrotation (~20°) wird als Inversion bezeichnet und die Außenrotation (~10°) als Eversion. Diese beiden Begriffe dürfen nicht mit den Begriffen Supination und Pronation verwechselt werden. Supination (Hebung des inneren Fußrandes) und Pronation (Hebung des äußeren Fußrandes) sind Kombinationsbewegungen und damit auch umfänglicher. Bei der Supination wirken z. B. eine Plantarflexion im oberen Sprunggelenk, eine Inversion im unteren Sprunggelenk, eine Rotation im Chopart-Gelenk und eine Rotation in den Artt. tarsometatarseae und intermetatarseae zusammen. Das untere Sprunggelenk ist für die Anpassung des Fußes an unebenes Gelände von entscheidender Bedeutung.

Das Chopart-Gelenk, die Articulatio tarsi transversa, besteht aus zwei vollständig getrennten Gelenken: der Articulatio talonavicularis und der Articulatio calcaneocuboidea. Diese beiden Gelenkkompartimente werden jeweils von eigenen Gelenkkapseln umschlossen und kommunizieren nicht miteinander. Im seitlichen Röntgenbild stellt sich die Gelenklinie des Chopart-Gelenks als leicht wellenförmig geschwungene Gelenklinie dar, die als Cyma-Linie bezeichnet wird. Diese Linie darf keine Unterbrechung aufweisen und muss stufenlos und harmonisch geschwungen verlaufen. Im Bereich der Art. calcaneocuboidea sollte der Gelenkspalt < 2 cm sein.

Die Funktionsanalyse des Chopart-Gelenkes ist schwierig, da die Art. talonavicularis auch noch gleichzeitig zum unteren Sprunggelenk gehört. Dies bedingt, dass neben den beiden Achsen des Chopart-Gelenks auch noch die interindividuell sehr variable Henkesche Achse des unteren Sprunggelenkes eine Rolle spielt. Wird nur die Art. tarsi transversa betrachtet, so muss festgestellt werden, dass Os naviculare und Os cuboideum gegeneinander sehr wenig beweglich sind und somit als Einheit betrachtet werden können (Elftman 1960). Weiterhin können zwei Bewegungsachsen definiert werden (Manter 1941). Um die 1. Achse (Längsachse durch die Pars calcaneonavicularis des Lig. bifurcatum) findet eine Eversion/Abduktion und eine Inversion/Adduktion statt. Um die 2. Achse (Schräg- oder Transversalachse) eine Dorsalextension/Abduktion und Plantarflexion/Adduktion. Die Art. talonavicularis ist das beweglichste Gelenk des Fußes und stellt damit das „Schlüsselgelenk“ des Fußes dar. Eine Arthrodese des Gelenks verursacht immer eine Funktionseinschränkung! Es muss auch noch erwähnt werden, dass nach Elftman (1960) bei evertiertem Calcaneus die Achsen des Talonavikulargelenks und des Kalkaneokuboidgelenks parallel stehen und somit die Bewegung im Chopart-Gelenk freigeben. Werden die Achsen bei der Inversion des Calcaneus schräg zueinander ausgerichtet, wird die Bewegung blockiert. Diese Blockade führt zur Aussteifung des Fußes, der dadurch zu einem starren Hebel wird und kraftvoll abgestoßen werden kann, was für den „push off“ sehr wichtig ist. Wird die Blockade wieder aufgehoben, entsteht wieder der „mobile Adapter“, der für das Aufsetzen des Fußes auf unebenem Boden notwendig ist. Der M. tibialis posterior ist für diesen Mechanismus maßgeblich, da er zum einen die Inversion des Calcaneus bewirkt, und zum anderen, da er durch seine plantaren Zügel das Naviculare fest auf den Taluskopf presst. Dadurch kommt es zur Verzahnung der geringfügig inkongruenten Gelenkflächen, sodass die Bewegungsmöglichkeit ebenfalls aufgehoben wird.

Das Chopart-Gelenk wird von zahlreichen, kräftigen Bändern gesichert, was die hohen Kräfte erklärt, die für eine Luxation einwirken müssen. An dieser Stelle werden nur die wichtigsten Bänder erwähnt. Wesentlich gesichert wird das Gelenk von dem sehr kräftigen Lig. bifurcatum, das aufgrund dieser Funktion auch als „Schlüsselband“ des Chopartschen Gelenks bezeichnet wird. Es besteht aus zwei Anteilen: der Pars calcaneonavicularis und der Pars calcaneocuboidea. Diese beiden Partien entspringen divergierend von der dorsalen Fläche des Proc. anterior calcanei. Die Pars calcaneonavicularis zieht an die laterale Fläche des Os naviculare und die Pars calcaneocuboidea auf die Oberseite des Os cuboideum. Weitere Bänder der Art. talonavicularis sind: Lig. talonaviculare dorsale, Lig. calcaneonaviculare plantare und Lig. neglectum. Für die Art. calcaneocuboidea müssen genannt werden: das Lig. calcaneocuboideum dorsale, das Lig. calcaneocuboideum laterale und auf der Plantarseite das Lig. calcaneocuboideum plantare (s. Lig. plantare brevis), das den tiefen, kurzen Teil des Lig. plantare longum darstellt.

Die Lisfrancsche Gelenklinie wurde 1815 von Jacques Lisfranc, einem Feldchirurgen Napoleon I., als Amputationslinie beschrieben (Lisfranc 1815). Der Eingang erfolgt lateral unmittelbar hinter der Tuberositas ossis metatarsalis quinti und läuft dann schräg nach medial distal. Im Bereich des 2. Strahls findet ein deutlicher Versatz nach hinten statt, sodass die Basis des Os metatarsale II geradezu in den Tarsus eingepfalzt wird (Abb. 3a). Die Basis des Os metatarsale II steht hier exakt auf der distalen Gelenkfläche des Os cuneiforme intermedium. Legt man durch die Gelenklinie einen Flachschnitt, wird deutlich, dass es noch Nebengelenke, die Articulationes intermetatarseae gibt. Diese unterstützen die Verwringung des Fußes, sind aber in ihrer Funktion nicht essenziell. Die Gelenklinie besteht aus drei abgeschlossenen Gelenkkammern. Die mediale ist nur dem ersten Strahl zugeordnet (Articulatio cuneometatarsea prima), die mittlere dem 2. und 3. Strahl und die laterale dem 4. und 5. Strahl. Die Beweglichkeit ist im Bereich des 2. Strahls am geringsten (Amphiarthrose), nimmt nach medial etwas zu und ist im Bereich des 4. und 5. Strahls am größten (3-Säulenmodell). Die Beweglichkeit des 4. und 5. Strahls ist physiologisch wichtig, sodass Arthrodesen in diesem Bereich schlechte Ergebnisse zeigen und vermieden werden sollten. Der Bandapparat der Lisfrancschen Gelenklinie ist plantar deutlich kräftiger ausgebildet als dorsal. Zwischen dem Os cuneiforme mediale und dem Os metatarsale II erstreckt sich ein sehr kräftiger Bandzug, das Lig. cuneometatarseum primum (Lisfranc). Dieser Bandzug weist manchmal auch noch einen Zügel zum Os metatarsale I auf, sodass eine Y-Form resultiert. Das Lisfrancsche Band ist ein sehr kräftiges Band, das bei traumatischen Einwirkungen gerne auch mit kleinen Knochenstückchen aus den Befestigungsstellen ausreißt, sodass typische Flake-Fractures entstehen. Diese sind für das „fleck-sign“ verantwortlich. Zwischen dem Os metatarsale I und dem Os metatarsale II besteht keine Bandverbindung, was für die Entstehung der divergierenden Form der Lisfranc-Luxation von Bedeutung ist. Das Lisfranc-Gelenk wird plantar von der Sehne des M. peronaeus longus und Ausläufern der Sehne des M. tibialis posterior überschritten. Diese Strukturen können zu Repositionshindernissen bei Lisfranc-Luxationen werden. Dorsal wird die Lisfranc-Gelenklinie von der A. dorsalis pedis und dem N. peronaeus profundus überschritten.

Bei den Artt. metatarsophalangeae handelt es sich um funktionelle Scharniergelenke. Das Gelenkköpfchen stellt einen seitlich zusammengedrückten Gelenkkörper dar, der eine V-förmige Gelenkfläche trägt. Diese zieht sich auch noch weit auf die plantare Seite herunter und läuft in einen lateralen, meistens größeren, und einen medialen Zipfel aus (Abb. 3b). Zwischen diesen beiden Zipfeln liegt eine knöcherne Grube, die von einem stark vaskularisierten, von Synovia überzogenen Fettgewebe ausgefüllt wird. Diese Struktur erzeugt die Synovia für die Ernährung des Gelenkknorpels. Das Gelenkköpfchen ist in seiner oberen Hälfte von einem dickeren Knorpelbelag bedeckt als in der unteren Partie. Blutgefäße treten an den seitlichen Flächen und an der Unterseite des Köpfchens ein.

Das proximale Ende der Grundphalanx bildet eine kleine, rundlich-ovaläre Gelenkpfanne, die plantar durch eine faserknorpelige, weitgehend avaskuläre Gelenklippe, die sog. plantare Platte ergänzt wird (Abb. 14a, c). An dieser plantaren Platte (Fibrocartilago plantaris) unterscheidet man einen vorderen, derben Abschnitt und einen hinteren, dünnen, schlaffen Teil (Abb. 14a). Der vordere, derbe Abschnitt vergrößert die Gelenk- und Unterstützungsfläche, verhindert die Hyperextension, dient der Harmonisierung der Gelenkbewegung und enthält Propriozeptoren. Wird im Gelenk eine Dorsalextension der Zehe oder eine Abwicklung des Fußes durchgeführt, muss die plantare Platte durch Zug nach ventral verlagert werden können. Dies wird durch die Entrollfunktion des hinteren, dünnen Anteils gewährleistet. Ist diese Entrollfunktion z. B. durch entzündliche Verklebungen gestört, kann die plantare Platte nicht nach ventral gezogen werden und wird unter Zugstress gesetzt. Dies führt schließlich zur Ausdünnung und zur Ruptur (Abb. 14b). Das gesamte Gelenk wird durch eine Gelenkkapsel eingeschlossen, die an den Knochen-Knorpelgrenzen inseriert und dorsal einen kleinen Recessus ausbildet. Das metatarsophalangeale Gelenk und auch die beiden Interphalangealgelenke weisen einen komplexen, kräftigen Bandapparat auf. Dieser besteht aus drei Bandindividuen, dem Lig. collaterale, dem Lig. collaterale accessorium und dem Lig. phalangoglenoidale. Das Lig. phalangoglenoidale verhindert das dorsale Klaffen des Gelenkspaltes und ermöglicht das verkantungsfreie Gleiten der Gelenkpfanne auf dem Köpfchen.

Die Muskeln des Fußes werden in extrinsische und intrinsische Muskeln unterteilt. Extrinsische Muskeln sind solche, deren Muskelbäuche außerhalb des Fußes liegen und die nur mit ihren Sehnen in den Bereich des Fußes einstrahlen. Die intrinsischen Muskeln liegen vollständig im Bereich des Fußes. Die extrinsischen Muskeln umfassen die langen Flexoren und Extensoren sowie die Mm. peronaei. Auf der Rückseite des Unterschenkels liegen die oberflächlichen und tiefen Flexoren jeweils in eigenen Muskellogen. Zu der oberflächlichen Gruppe werden der M. gastrocnemius, der M. soleus und der M. plantaris gerechnet, wobei die beiden ersteren auch als M. triceps surae zusammengefasst werden. In der tiefen Gruppe finden wir den M. tibialis posterior, den M. flexor hallucis longus und den M. flexor digitorum longus.

Die Venen des Fußes bilden auf dem Fußrücken ein oberflächliches, arterienunabhängiges Venennetz (Rete venosum dorsale pedis), das auf der medialen Seite mit der V. marginalis medialis zum Quellgebiet der V. saphena magna wird (Abbildung dazu in Abschn. 7). Auf der lateralen Seite bildet sich aus der V. marginalis lateralis dann die auf der Rückseite des Unterschenkels aufwärts ziehende V. saphena parva (Abb. 16). Auf dem Fußrücken werden die beiden großen Randvenen durch den Arcus venosus dorsalis pedis verbunden. Plantar findet sich zwischen Aponeurosis plantaris und Lederhaut ein Rete venosum plantare, das in das dorsale Rete venosum drainiert. Natürlich werden die Arterien des Fußes auch von gleichnamigen kleinen Venen begleitet. Der Chirurg sollte die größeren Venenstämme, wenn möglich, schonen, um postoperative Schwellungen zu minimieren.

In der Regio retromalleolaris lateralis verläuft der N. suralis subkutan unmittelbar hinter dem Außenknöchel und gibt Rr. calcanei laterales zur Haut der Ferse ab (Abb. 16a). Anschließend läuft er als N. cutaneus dorsalis lateralis pedis aus, wobei er die Peronealsehnen überkreuzt. Hinter dem Außenknöchel formiert sich weiterhin die V. saphena parva, die in engem Kontakt zum N. suralis verläuft. Weiterhin sind die ebenfalls recht oberflächlich, aber subfaszial verlaufenden Sehnen der Mm. peronaei zu erwähnen. Die beiden Sehnen liegen unmittelbar hinter dem Außenknöchel und finden hier ein typisches Hypomochlion. Dabei sind die beiden Sehnen in einen unterschiedlich ausgeprägten flachen Sulkus an der Rückseite des Malleolus externus eingelagert. Die Randkante des Sulkus wird durch eine kleine faserknorpelige Lippe erhöht, sodass es zu einer zusätzlichen Sicherung der beiden Sehnen kommt. Die Sehnen werden durch das Retinaculum musculorum peronaeorum superius und inferius fixiert. Eine passive kräftige Dorsalextension des Fußes, kombiniert mit einer Eversion und Abduktion (Orthner 1986), kann zur Peronealsehnenluxation führen. Eine flache oder konvexe Gestaltung des Sulcus tendinorum musculorum peronaeorum kann für die Peronealsehnenluxation ein begünstigender Kofaktor sein (Orthner et al. 1989a).

Topografisch liegt die Sehne des M. peronaeus brevis vorne und inseriert dann an der Tuberositas ossis metatarsalis quinti. Die Sehne des M. peronaeus longus liegt dorsal und zieht um die Trochlea peronealis (Hypomochlion) herum. Die Trochlea peronealis kann sehr prominent ausgeprägt sein und auch ein eigenständiges akzessorisches Knöchelchen bilden. Besonders die prominenten Formen beanspruchen die Aufmerksamkeit des Klinikers, da hier durch Druck von außen (Schuhdruck!) Probleme hervorgerufen werden können. Die Sehne des M. peronaeus longus tritt dann in den Sulcus peronaei ossis cuboidei ein und wird nochmals am Tuberculum peronaeum ossis cuboidei (Hypomochlion) abgelenkt. An beiden Umlenkstellen sind die Sehnen als Gleitsehnen ausgebildet und zeigen eine schlechte Vaskularisation. Bei der Umlenkung am Os cuboideum kann in ~10 % der Fälle ein Os sesamoideum, das Os peronaeum, in die Sehne eingelagert sein, welches bei Affen noch regelmäßig vorkommt. Die beiden Peronealsehnen liegen in einer gemeinsamen Sehnenscheide, der Vagina tendinum musculorum peronaeorum communis, die hinter dem Außenknöchel zweizipflig beginnt. Dann verschmelzen diese Zipfel zu einem gemeinsamen Kanal, der sich im Bereich der Trochlea peronealis aber wieder aufteilt. Die Sehnenscheide des M. peronaeus brevis endet dann kurz vor der knöchernen Insertion, diejenige des M. peronaeus longus tritt noch gerade in die Planta pedis über, dann erhält die Sehne eine neue eigenständige plantare Scheide.

Die Peronealsehnen liegen auf dem Lig. calcaneofibulare. Kleine Endäste der A. fibularis laufen im Bereich des Außenknöchels aus und beteiligen sich an der Bildung des Rete calcaneare laterale.

Die Verschieblichkeit der Haut auf dem Außenknöchel wird durch eine Bursa subcutanea malleoli lateralis gewährleistet. Chirurgische Zugänge in dieser Region haben die oberflächlichen Gebilde (N. suralis und die Peronealsehnen) zu berücksichtigen. Dies gilt auch für den weiter vorne anzulegenden Ollier-Zugang. Weiterhin ist die Haut in dieser Region sehr empfindlich und schlecht vaskularisiert, sodass sie sorgfältig geschont werden muss, um Wundheilungsstörungen zu vermeiden.

Die Regio retromalleolaris medialis ist eine topografisch anspruchsvolle Region, die auch ein erhebliches klinisches Interesse beansprucht. Nach Abpräparation der Haut findet sich ein großer venöser Quellstamm für die V. saphena magna. Diese Vene sollte bei operativen Eingriffen wenn möglich geschont werden, um postoperative Schwellungen zu minimieren. Die Faszie ist im retromalleolären Bereich deutlich verdickt und bildet das Retinaculum musculorum flexorum (s. Lig. laciniatum) aus. Unter dem Band wird der mediale Tarsaltunnel, die Richetsche Rinne, gebildet. In dieser Rinne findet sich eine typische gestaffelte Anordnung der Strukturen. Am weitesten vorne, unmittelbar hinter dem Malleolus internus, liegt die kräftige Sehne des M. tibialis posterior, die den Malleolus internus als Hypomochlion nutzt. Die Sehne ist in diesem Bereich auch als typische Gleitsehne aufgebaut, zeigt eine hypovaskularisierte Zone und ist deshalb sehr anfällig für degenerative Schäden. Unmittelbar hinter der kräftigen Sehne des M. tibialis posterior liegt die deutlich dünnere Sehne des M. flexor digitorum longus. Die Sehne des M. flexor hallucis longus liegt dann ~1–1,5 cm nach lateral versetzt in der Tiefe zwischen dem Tuberculum laterale und dem Tuberculum mediale des Processus posterior tali im Sulcus tendinis musculi flexoris hallucis longi. Durch diesen Versatz in der Anordnung der Sehnen entsteht eine Rinne, die von dem tiefen Blatt des Retinaculum flexorum ausgekleidet wird und die von den großen posterioren Leitungsbahnen des Fußes besetzt wird. Hier verlaufen die A. tibialis posterior mit ihren Begleitvenen und der N. tibialis. Der N. tibialis zerfällt häufig schon relativ weit proximal in seine beiden Endäste, den N. plantaris lateralis und den N. plantaris medialis. Bei der Arterie wird eine solche frühe Aufteilung in der Regel nicht gesehen, sie zerfällt erst hinter dem M. abductor hallucis in ihre beiden Endarterien (Abb. 16b).

Die drei Sehnen der Regio retromalleolaris medialis haben jeweils eigene Sehnenscheiden. In der Regio retromalleolaris kann es zu einem peripheren Kompressionssyndrom des N. tibialis kommen, das als mediales Tarsaltunnelsyndrom bezeichnet wird. Eine wichtige Ursache für ein solches Kompressionssyndrom sind anatomische Varianten, wie z. B. überzählige Sehnen oder atypische Muskelbäuche, die durch die moderne Bildgebung zunehmend häufiger entdeckt werden.

Die Planta pedis kann einmal in drei longitudinale Logen (Großzehen-, Mittel- und Kleinzehenloge) eingeteilt werden. Zum anderen kann sie aber auch stratigrafisch beschrieben werden (Schicht 1–4). Die Subkutis bildet im Bereich der Ferse ein spezielles Druckkammersystem (Blechschmidt 1934).

Die Unterschenkelfaszie geht im Bereich des oberen Sprunggelenks in die Fascia dorsalis pedis superficialis über, wobei zwei kräftige Faserbinden, das Retinaculum mm. extensorum superius und das Retinaculum mm. extensorum inferius gebildet werden. Das obere Retinakulum liegt noch im Bereich des distalen Unterschenkels, wohingegen das inferiore direkt über dem oberen Sprunggelenk liegt und aus zwei Schenkeln besteht. Da sich diese beiden Schenkel kreuzförmig vereinigen, wird das inferiore Retinaculum auch als Lig. cruciforme bezeichnet. Das Lig. cruciforme ist funktionell wichtig, da es die Extensorensehnen an das Skelett fesselt und dadurch einen „Bowstringeffekt“ verhindert (Rekonstruktion nach chirurgischer Durchtrennung wichtig!). Der Durchflechtungspunkt sendet Fasern in den Sinus tarsi und liegt unmittelbar lateral der Sehnen des M. extensor digitorum longus, denen hierdurch ein Hypomochlion gegeben wird, das die Sehnen nach lateral ablenkt. Die schwache Fascia dorsalis pedis profunda überzieht das Skelett und die Mm. interossei dorsales. Zwischen oberflächlicher und tiefer Faszie wird ein kleiner interfaszialer Spaltraum für die Sehnen und Leitungsbahnen des Fußrückens gebildet.

In der dünnen, fettarmen Subkutis liegen die Venen, insbesondere der Arcus venosus dorsalis pedis und die epifaszialen Nerven (z. B. N. cutaneus dorsalis medialis), wobei die Nerven die Venen unterkreuzen. Unter der Fascia dorsalis pedis superficialis liegen dann die kurzen Extensoren mit ihren Sehnen und die langen Extensorensehnen, sowie das Nerven-Gefäßbündel. Die topografische Anordnung der Leitungsbahnen in diesem Bündel ist von besonderer Bedeutung: Im Bereich des distalen Unterschenkels liegt der N. peronaeus profundus zuerst lateral der Gefäße. Dann überkreuzt der Nerv im Bereich des Retinaculum mm. extensorum inferius die Gefäße und lagert sich an die mediale Seite, sodass er zwischen den Gefäßen und der Sehne des M. extensor hallucis longus zu liegen kommt. Das gesamte Bündel betritt am Unterrand des Retinaculum mm. extensorum inferius den Fußrücken, unmittelbar lateral der Sehne des M. extensor hallucis longus, und taucht dann unter den M. extensor hallucis brevis bzw. seine Sehne ab. Das Gefäß-Nervenbündel überschreitet dann im Bereich des Os cuneiforme intermedium die Lisfrancsche Gelenklinie und tritt in den 1. Intermetatarsalraum ein. Unmittelbar am proximalen Ende des 1. Intermetatarsalraumes gibt die A. dorsalis pedis den kräftigen R. plantaris zur Fußsohle hin ab.

Von Bedeutung ist auch, dass zwischen der Sehne des M. tibialis anterior und der Sehne des M. extensor hallucis longus keine Leitungsbahnen verlaufen, sodass hier Zugänge präpariert werden können. Dabei sollte aber auf den in der Subkutis verlaufenden N. cutaneus dorsomedialis geachtet werden. Die Sehnen der Mm. tibialis anterior, extensor hallucis longus und extensor digitorum longus besitzen eigenständige Sehnenscheiden.

Im Bereich der Metatarsophalangealgelenke vereinigen sich die langen und kurzen Extensorensehnen zur Dorsalaponeurose. Diese komplizierte Struktur weist einen Tractus lateralis und einen Tractus medialis auf. Der Tractus medialis überstreicht mit seiner Pars terminalis das DIP-Gelenk und inseriert an der dorsalen Basiskante des Endglieds. Der Abriss dieser Pars terminalis beraubt das DIP-Gelenk seiner Extensorenkraft, sodass eine rechtwinkelige Beugung (Mallet-Zehe) mit Verlust der Streckfähigkeit resultiert.

Im Unterschied zur Dorsalaponeurose der Hand treten am Fuß die Mm. interossei in der Regel nicht mehr in die Dorsalaponeurose ein, sodass sie auch keine Wirkung auf das PIP-bzw. DIP-Gelenk entfalten. Die Mm. lumbricales hingegen behalten trotz aller Rückbildungserscheinungen ihre Beziehung zur Dorsalaponeurose, sodass sie in den Metatarsophalangealgelenken beugen und in den PIP- bzw. DIP-Gelenken strecken.