Ersttrimester-Klinik zum Zeitpunkt 11–13⁺⁶ Schwangerschaftswochen: Screening, Risikoberechnung und Management

Wichtige Qualitätsmerkmale eines Screeningtests sind die Detektionsrate (= Sensitivität) und die Falsch-Positivrate (1-Spezifität), die über das ermittelte Risiko miteinander in Verbindung stehen.

Die Detektionsrate entspricht dem Anteil der auffälligen Schwangerschaften, der korrekt durch einen Screeningtest als auffällig klassifiziert wurde.

Der Anteil der unauffälligen Schwangerschaften, der durch den Screeningtest fälschlicherweise als auffällig klassifiziert wurde, wird als Falsch-Positivrate bezeichnet.

Der positive Vorhersagewert stellt den Anteil der tatsächlich auffälligen Schwangerschaften mit einem auffälligen Testergebnis im Verhältnis zu allen Schwangerschaften mit einem auffälligen Testergebnis dar. Ein auffälliges Ergebnis ist als Risiko oberhalb eines vorbeschriebenen Schwellenwerts (Cut-off) definiert.

Um verschiedene Screeningtests vergleichen zu können, wird in der Regel die Detektionsrate bei einer fixierten Falsch-Positivrate angegeben.

Das Eurocat-Register sammelt in mehreren europäischen Regionen Daten zur Häufigkeit von fetalen Fehlbildungen (group E working o. J.). Insgesamt wurde für den Zeitraum 2013 bis 2019 bei 263 von 10.000 Lebendgeburten, Fruchttoden und Schwangerschaftsabbrüchen eine Fehlbildung beobachtet.

Im Vergleich dazu lag die Häufigkeit von Chromosomenstörungen im selben Zeitraum bei 46,7 von 10.000 Schwangerschaften. Im Einzelnen wurde die Häufigkeit der Trisomie 21, 18 und 13 sowie des Turner-Syndroms wie folgt angegeben: 25,1/10.000; 6,3/10.000; 2,3/10.000 und 2,5/10.000 (group E working o. J.). Anhand dieser Häufigkeiten wird klar, dass die Häufigkeit von Fehlbildungen deutlich höher ist als die von Chromosomenstörungen.

Das Risiko einer Trisomie 21, 18 und 13 ist vom mütterlichen Alter abhängig. Für die Trisomie 21 liegt es bei 1:1250 bei einer 20-jährigen und 1:86 bei einer 40-jährigen Patientin (Screening for Fetal Chromosomal Abnormalities 2020). Das Risiko seltener Chromosomenstörungen wie Mikrodeletionen und -duplikationen wird mit etwa 1:270 angegeben. Das Risiko einer gonosomalen Aneuploidie liegt bei etwa 1:280. Die beiden letztgenannten Gruppen an Chromosomenstörungen sind weitgehend altersunabhängig.

Unter Berücksichtigung des gesamten Spektrums der Chromosomenstörungen ergibt sich daher ein Risiko für eine Chromosomenstörung bei einer 20-Jährigen von 1:122. Dabei entfallen auf die Trisomien 21, 18 und 13 nur 13,4 %. Bei einer 40-Jährigen liegt das Gesamtrisiko bei 1:40. Der Anteil der Trisomien 21, 18 und 13 liegt dabei bei 64,5 % (Abb. 1) (Screening for Fetal Chromosomal Abnormalities 2020).

Bei der Beurteilung der Wertigkeit der unterschiedlichen Teststrategien im Screening auf Chromosomenstörungen sollte der Fokus daher nicht nur auf die Trisomien, sondern auf das gesamte Spektrum an Chromosomenstörungen gelegt werden. Die klassischen Trisomien sind vor allem bei jüngeren Schwangeren nur für einen kleineren Anteil der Chromosomenstörungen verantwortlich (Screening for Fetal Chromosomal Abnormalities 2020).

Die cfDNA-Analyse stellt derzeit die beste nichtinvasive Methode zur Beurteilung des Trisomierisikos dar. Dies wurde vom IQWIG, mehreren Metaanalysen und einer Cochrane-Untersuchung bestätigt (IQWiG I für Q und W im G 2017; Gil et al. 2017; Geppert et al. 2021; Badeau et al. 2017).

Bei dieser Methode wird die zellfreie DNA im mütterlichen Blut auf typische Chromosomenstörungen hin untersucht. Diese DNA-Fragmente sind zu etwa 80 % der Schwangeren zuzuordnen und zu etwa 20 % der Schwangerschaft bzw. der Plazenta. Es gibt verschiedene Analysemethoden, die sich jedoch nicht wesentlich in der Testgüte unterscheiden (Demko et al. 2022).

Für die Messungen der Nackentransparenz, des Nasenbeins, des Trikuspidalklappenflusses, des Ductus-venosus-Flusses und der Aa. uterinae für das Ersttrimester-Screening ist die Einhaltung der Standardebenen und Messregeln erforderlich (Fetal Medicine Foundation, London, UK), da andernfalls nicht die in großen Studien erreichten Detektionsraten reproduziert werden können. Dies erfordert die jährliche Teilnahme an einem Audit, welches sicherstellt, dass die Qualitätsanforderungen auch erreicht werden.

Aus dieser Übersicht wird deutlich, dass die Beschränkung auf die häufigen Trisomien 21, 18 und 13 nicht gerechtfertigt ist. Insbesondere bei den jüngeren Patientinnen sollte das Gesamtspektrum der Chromosomenstörungen und genetischen Veränderungen berücksichtigt werden. Dies gilt sowohl für mögliche Screeninguntersuchungen als auch bei der Abklärung von strukturellen Auffälligkeiten. Daher kann ein sinnvolles Screening im ersten Trimenon nur auf einer detaillierten Ultraschalluntersuchung basieren. Ob anschließend ein kombiniertes Screening mit einer cfDNA-Analyse im intermediären Risikobereich oder eine cfDNA-Analyse für alle Patientinnen erfolgt, hängt von strukturellen und wirtschaftlichen Gesichtspunkten ab. Die Detektionsrate für Trisomie 21 ist bei beiden Ansätzen ähnlich.

Das Ersttrimester-Screening hat sich in den Jahrzehnten seiner Etablierung von einem Aneuploidie-Screening zu einer umfassenderen Untersuchung auf schwangerschaftsspezifische Risiken und Komplikationen entwickelt. Die Erkennung von strukturellen Fehlbildungen hat durch die zunehmende Etablierung des Ersttrimester-Screenings, die Verbesserung der Geräteauflösung und gezieltes Training der Untersucher zu einem Lernprozess der frühen fetalen Sonoanatomie geführt. Die beschriebenen Erkennungsraten von Fehlbildungen hängen hierbei von der Unterteilung der Fehlbildungen in Major- und Minor-Fehlbildungen, der Zusammensetzung des Kollektivs und der Ausbildung der Untersucher ab (Karim et al. 2017).

In einem systematischen Review der Arbeitsgruppe um Farraposo wurden insgesamt 19 Studien mit 126.937 Feten und 1399 schweren Fehlbildungen einbezogen. Die ermittelte Prävalenz letaler und schwerer Fehlbildungen betrug 1,2 %. Die durchschnittliche Sensitivität lag bei 50,0 % bzw. 45,2 % für die gepoolte Sensitivität zur Erkennung von strukturellen Fehlbildungen (Farraposo et al. 2014).

In einem 3 Jahre später durch Karim et al. veröffentlichten systematischen Review wurden insgesamt 30 Studien eingeschlossen, welche zwischen 1991 und 2014 veröffentlicht wurden (Karim et al. 2017). In der Analyse wurde insbesondere die Abhängigkeit der Erkennungsraten von der Zusammensetzung des untersuchten Kollektivs und der Anwendung eines standardisierten Protokolls untersucht. Die gepoolte Sensitivität für die Erkennung schwerer Anomalien in Populationen mit niedrigem oder unselektiertem Risiko (19 Studien, 115.731 Föten) betrug 46,10 %. Die Entdeckungsrate für alle Anomalien betrug in Populationen mit niedrigem unselektiertem Risiko (14 Studien, 97.976 Föten) 32,35 %, während sie in Populationen mit hohem Risiko (6 Studien, 2841 Föten) 61,18 % betrug.

In den beiden bisher größten monozentrischen Kohortenstudien aus London (n = 100.997) und Shenzen (n = 55.349) konnten vergleichbare Erkennungsraten gefunden werden (Liao et al. 2021; Syngelaki et al. 2019).

Die Ersttrimester-Screening wurde initial als Aneuploidie-Screening entwickelt. Der Benefit der frühen Fehlbildungsdiagnostik wurde sekundär erkannt. Dementsprechend wurden Empfehlungen zum Inhalt der anatomischen Beurteilung erst nachträglich veröffentlicht. Die DEGUM veröffentlichte beispielsweise 2016 Qualitätsanforderungen für die Ultraschalluntersuchung bei 11⁺⁰–13⁺⁶ SSW für die Stufe II und III (Chaoui et al. 2016). Vergleichbare Protokolle und Empfehlungen zum Inhalt der Diagnostik wurden u. a. von der ISUOG, World Association of Perinatal Medicine (WAPM) und der Perinatal Medicine Foundation (PMF) herausgegeben (Volpe et al. 2022; Salomon et al. 2013). Meist sind diese Empfehlungen bisher jedoch ohne verbindlichen Charakter für den Untersucher. Der Benefit eines strukturierten und standardisierten Vorgehens ist jedoch evident und in mehreren Studien belegt.

In dem systematischen Review von Karim et al. wird in 3 Risiko-Untergruppen unterschieden. In allen 3 Untergruppen konnte ein signifikanter Unterschied in der Erkennung von strukturellen Fehlbildungen durch die Verwendung eines standardisierten anatomischen Protokolls gefunden werden (Karim et al. 2017). Diese Ergebnisse werden auch durch eine Cochrane-Analyse von Withwort et al. unterstützt (Whitworth et al. 2015).

In der Kohortenstudie von Liao et al. wird bei 55.349 Ersttrimester-Untersuchungen eine Detektionsrate von 43 % für strukturelle Fehlbildungen erreicht. Die Publikation enthält ein Untersuchungsprotokoll von 14 zu dokumentierenden anatomischen Standardebenen (Liao et al. 2021).

Die DEGUM hat 2016 ein Konzept von obligatorischen und fakultativen Messwerten und Standardebenen im ersten Trimenon eingeführt (Tab. 5). Dies soll dem Zweck dienen, einerseits zwar ein möglichst hohes Niveau der Fehlbildungsdiagnostik erreichen zu können, andererseits jedoch bei ungünstigen Sichtbedingungen nicht unmittelbar in die Haftung genommen zu werden (Chaoui et al. 2016). Dies wurde in die AWMF S2e LL 085-002 Ersttrimester Diagnostik und Therapie @ 11–13⁺⁶ Schwangerschaftswochen aufgenommen und wird dort als Standardebenen empfohlen. Die obligatorischen Messwerte und Ebenen können als Mindestanforderung verstanden werden (Tab. 5). Gute Pränatalmediziner führen auch die fakultativen Einstellungen durch.

Die ISUOG hat dies im Jahre 2023 aufgegriffen und macht ähnliche Vorschläge: aktualisierte Empfehlungen der ISUOG zur Basis- und weiterführenden Untersuchung im ersten Trimenon (Tab. 6) (ISUOG Practice Guidelines 2023). Dies sind detaillierte Vorschläge, für den deutschsprachigen Raum jedoch nicht bindend.

In der ersten darzustellenden Mediansagittalebene soll eine Übersicht über den Feten, die Fruchthöhle und die Plazenta geschaffen werden (Abb. 11). Diese Ebene erlaubt die Messung der Scheitelsteißlänge (SSL). Weiterhin erlaubt diese Übersichtsebene bereits eine orientierende Beurteilung des Gesichtsprofils, des Nasenbeins (NB), der Fossa posterior inklusive der intrakraniellen Transluzenz (IT), der Nackentransparenz (NT), der Herztätigkeit (HR), der Wirbelsäule, der Bauchdecke, des Zwerchfells sowie der Blasenfüllung. Es bietet sich an, mit der Beurteilung des fetalen Kopfes in der axialen Ebene voranzuschreiten. Diese Ebene gehört noch in die Basisuntersuchung und wird neben der Messung des biparietalen Durchmessers (BPD) dazu verwendet, um die Verknöcherung des Schädels und die Symmetrie der sich entwickelnden Gehirnstrukturen sichtbar zu machen. Die beiden Hemisphären sind klar durch die Mittlinienstruktur der Falx in zwei symmetrische Anteile getrennt. Das frühe ZNS wird von den Seitenventrikeln und den noch sehr ausgeprägten Plexus chorioidei geprägt (Abb. 12). Das eigentliche Hirnparenchym ist zu diesem Zeitpunkt noch vergleichsweise dünn. Etwas weiter kaudal folgt eine weiterführende axiale Ebene, bei der die beiden Thalami und die Region der hinteren Schädelgrube mit den Pedunculi cerebri und dem Aquaeductus sylvii, dem vierten Ventrikel und der zukünftigen Cisterna magna als flüssigkeitsgefüllte Strukturen visualisiert werden können (Abb. 13).

Die Beurteilung von Kopf und Gesicht setzt sich in der mediansagittalen Ebene zur Darstellung des Gesichtsprofils und der Messung der NT fort. Die Anforderungen zur korrekten Einstellung der NT wurden bereits am Anfang des Kapitels erläutert. In dieser Ebene kann eine Reihe von weiteren Strukturen beurteilt werden, darunter Stirn, Nasenrücken, Nasenbein, Ober- und Unterkiefer. Die Anatomie der hinteren Schädelgrube kann ebenfalls untersucht werden, wobei Thalamus, Hirnstamm, IT, Plexus choroideus und Cisterna magna sichtbar gemacht werden können (Abb. 14). Nach dieser Basiseinstellung folgen zwei tangentiale axiale Schnittebenen des Gesichtes, in denen zum einen die Orbitae inklusive der Linsen und zum anderen das retronasale Dreieck aus den Nasenbeinen, den Kieferfortsätzen und dem Alveolarbogen des vorderen Oberkiefers nachgewiesen werden (Abb. 15 und 16).

Nach der Untersuchung von Kopf und Gesicht folgen weiter kaudal die Beurteilung des fetalen Thorax und Herzens in axialer Ansicht. Zentrale Schnittebene des fetalen Thorax ist der Vierkammerblick: neben der Anatomie des Herzens können die fetale Lunge, der Brustkorb und die Aorta thoracica sowie die normale Lage, Herzachse und Symmetrie des Herzens visualisiert werde (Abb. 17).

Die Vier-Kammer-Ansicht des fetalen Herzens sollte neben der B-Bilddarstellung auch mit Farbdoppler untersucht werden, um die diastolische Füllung in den rechten bzw. linken Ventrikel nachzuweisen (Abb. 18).

Zur frühen Beurteilung der Ausflusstrakte sollte der Dreigefäß-Trachea-Blick des fetalen Herzens mittels Farbdoppler herangezogen werden. Hierbei sollen zum einen beide Ausflusstrakte auf der linken Seite der Trachea nachweisbar sein. Zum anderen ist die gleichsinnige Flussrichtung in der Aorta und der Lungenarterie nachvollziehbar (Abb. 19).

Weiter kaudal folgt als weitere Basisebene die axiale Ansicht des fetalen Abdomens auf Höhe des Magens (Abb. 20). Neben der abdominalen Biometrie ist hier auf den Nachweis des flüssigkeitsgefüllten Magens im linken Quadranten und das normale Aussehen und die Position der fetalen Leber und der Rippen zu achten.

Zur Komplettierung der Beurteilung der Bauchwand sollte etwas weiter kaudal die Insertion der Nabelschnur demonstriert werden. Bauchwanddefekte können durch diese Ansicht weitestgehend ausgeschlossen werden (Abb. 21).

Die Beurteilung orientiert sich im weiteren Verlauf weiterhin nach kaudal in den Beckenbereich. Der Schwerpunkt liegt hierbei in der Darstellung einer normal gefüllten Blase. Mittels Darstellung der beiden Nabelschnurarterien kann die Position der Blase im Becken objektiviert werden und gleichzeitig eine singuläre Anlage der Nabelschnurarterien ausgeschlossen werden (Abb. 22). Die axiale B-Bild-Darstellung der Blase und des Beckenbereiches sollte zumindest im B-Bild-Verfahren erfolgen (Abb. 23).

Es sollte weiterhin ein gezielter Sagittalansicht des fetalen Abdomens mit Darstellung der fetalen Blase, des Genitaltuberkels, des Zwerchfells und der Wirbelsäule erfolgen. Die Messung der Blasengröße bzw. -füllung sollte im ersten Trimenon stets in dieser sagittalen Längsausrichtung durchgeführt werden. Die Norm liegt hier unter 7 mm (Abb. 24).

Zur Erweiterung der Beurteilung des Urogenitaltraktes kann mittels eines koronaren Schnittes im Bereich des Abdomens und Thorax versucht werden, die beiden Nieren direkt zu visualisieren (Abb. 25).

Analog zum zweiten Trimenon erfolgt eine mediansagittale Darstellung der fetalen Rückenkontur und Wirbelsäule (Abb. 26). Die Darstellung sollte vollständig vom Hals bis zum Os sacrum erfolgen. Hierbei sollte der Fokus auf die sichtbare intakte Hautkontur und die Verknöcherung der Wirbelkörper gelegt werden.

Zum Abschluss sollten alle vier Extremitäten mit zumindest 3 Segmenten dargestellt werden. Hierbei sollte neben der Vollständigkeit auch auf eine normale Beweglichkeit geachtet werden (Abb. 27, 28)

Die Verwendung der DEGUM- und ISUOG-Standardebenen ermöglicht, dass bestimmte Fehlbildungen immer, einige zum Teil und einige noch nicht im ersten Trimenon diagnostiziert werden können. Insbesondere in den Arbeiten von Syngelaki et al. wurden die Fehlbildungen herausgearbeitet, die eine nahezu sichere sonografische Diagnosestellung bei 11⁺⁰–13⁺⁶ SSW erlauben. Hierzu zählen die Akranie/Exenzephalie (Abb. 29), die Enzephalozele (Abb. 30), die alobäre Holoprosenzephalie (Abb. 31), die Omphalozele (Abb. 32), die Gastroschisis (Abb. 33), die Megazystis (Abb. 34) sowie ausgedehntere Defekte von Rumpf und Thorax wie die Body-Stalk-Anomalie (Abb. 35) oder die Cantrell’sche Pentalogie (Syngelaki et al. 2011, 2019). Diese Ergebnisse werden in der Kohortenstudie von Liao et al. vollumfänglich bestätigt (Liao et al. 2021). Die direkte Erkennung dieser ausgewählten Fehlbildungen als Mindeststandard hat Einzug in internationale Konsensusempfehlungen gefunden (Kozlowski et al. 2018).

Neben diesen gut diagnostizierbaren Fehlbildungen gibt es strukturelle Anomalien, welche als potenziell erkennbar einzustufen sind. Neben dem direkten Nachweis von Fehlbildungen spielt hierbei die Untersuchung von indirekten Zeichen und Surrogatparametern eine zentrale Rolle. Hier wären u. a. Fehlbildungen wie die Spina bifida aperta, schwere Herzfehler, Extremitätendefekte, Zwerchfellhernien, Gesichtsspalten und letale Skelettdysplasien zu nennen. Auf die Diagnostik der Herzfehler wird in einem weiteren Kapitel zur fetalen Echokardiografie eingegangen.

Beispielhaft soll im Folgenden auf die frühe Diagnostik der Spina bifida aperta detaillierter eingegangen werden. In den beiden Kohorten von Syngelaki et al. (2006–2009: n = 45.191 und 2009–2018: n = 100.997), welche die weltweit größten Kollektive zur Fehlbildungsdiagnostik im ersten Trimenon darstellen, verbesserte sich die Erkennungsrate für die Spina bifida aperta im ersten Trimenon von 15 auf 59 % und für Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten von 5 auf 35 % (Syngelaki et al. 2011, 2019). Neben einer verbesserten Ultraschalltechnik ist die Aufnahme von gezielten Surrogatparametern im Bereich der Fossa posterior (z. B. die Intracranial Translucency) und Maxilla-Gaumen-Region (z. B. die Maxillary Gap) in das Untersuchungsprotokoll ursächlich für diese Verbesserung (Chen et al. 2015; Chaoui et al. 2015; Hoopmann und Kagan 2017).

Die Hauptparameter in der Beurteilung der Fossa posterior im mediansagittalen Schnitt („Four-Line-View“) sind die Darstellbarkeit der Intracranial Translucency (IT), die Veränderung der Brainstem/Brainstem-to-occipital-Bone-Ratio (BS/BSOB-Ratio), die Verschmälerung/Auflösung der Cisterna magna, die Kaudalverlagerung des Hirnstamms und ein verringerter frontomaxillärer Gesichtswinkel (Chen et al. 2015; Hoopmann und Kagan 2017; Chaoui et al. 2009; Lachmann et al. 2010, 2011) (Abb. 36 und 37). In der axialen Schnittebene sind die Verschmälerung des biparietalen Durchmessers, die Dorsalverlagerung des Mesencephalons („Crash-sign“) und die veränderte Ratio aus Plexus-choroideus-Fläche/-Länge zu Kopf-Fläche/-Länge diagnostische Kriterien (Ushakov et al. 2019; Chaoui et al. 2019; Karl et al. 2012) (Abb. 38 und 39).

In einem systematischen Review von Mace et al. wurden 23 Studien und 69.510 Fälle eingebracht. Als sonografische Marker wurden die o. a. Marker der mediansagittalen Ebene berücksichtigt. Hierbei wurde für die Spina bifida eine Sensitivität von 79,4 % und Spezifität von 98,7 % mittels indirekter kranialer Marker ermittelt. Die Autoren beschreiben sowohl die qualitativen als auch die quantitativen sonografischen Marker als sehr präzise (Mace et al. 2021). Weitere Übersichtsarbeiten bestätigen das Potenzial der frühen Diagnostik (Orlandi et al. 2015). Aufgrund der Vielzahl an Parametern stellt sich jedoch die Frage, ob es zulässig ist, sich auf einen zu fokussieren.

Die isolierte Betrachtung von Einzelparametern scheint der kombinierten Einbeziehung mehrerer Aspekte unterlegen zu sein. Dies zeigt beispielsweise die Metaanalyse von Maruotti et al. (2016). Hier wurden 9 Studien und 21.070 Fälle eingebracht, um die diagnostische Wertigkeit der IT als alleinigen Marker zu untersuchen. Die Sensitivität lag nur bei 53,5 %, die Spezifität bei 99,7 %.

Eine vergleichbare Metaanalyse von Sirico et al. zur Wertigkeit der BS/BSOB-Ratio in der frühen Diagnostik auf Spina bifida inkludierte 10 Studien und 17.661 Untersuchungen. Hierbei fanden sich eine Sensitivität von 70 % und eine Spezifität von 100 % (Sirico et al. 2020).

Die beschriebenen Parameter haben auch einen diagnostischen Wert für die Erkennung von Fossa-posterior-Anomalien wie der Dandy-Walker-Malformation. Allerdings sind die bisherigen Studien in ihrer Fallzahl noch zu gering, um die Sensitivität und Spezifität ausreichend einschätzen zu können (Mace et al. 2021; Altmann et al. 2020).

Neben den sicher und potenziell erkennbaren strukturellen Fehlbildungen sollten auch die (noch) nicht erkennbaren Fehlbildungen erwähnt werden. Hierzu zählen insbesondere die Lungenläsion, die Mehrheit der gastrointestinalen Obstruktionen, fetale Tumore, Ovarialzysten oder die zystischen Nierendysplasien.

Die frühe Fehlbildungsdiagnostik ist integraler Bestandteil des Ersttrimester-Screenings, insbesondere da die große Mehrheit fetaler Fehlbildungen nicht-chromosomaler Natur ist. Die erreichbaren Erkennungsraten mittels früher Sonografie bei 11⁺⁰–13⁺⁶ SSW reichen von 32 % in Low-Risk-Kollektiven bis zu 60 % in High-Risk-Kollektiven.

Neben der Erfahrung und Ausbildung des Untersuchers ist ein strukturiertes Untersuchungsprotokoll entscheidend. Die aktuellen Empfehlungen der DEGUM sowie Vorschläge der ISUOG werden in diesem Kapitel vorgestellt.

Die wesentlichen Risikofaktoren für eine Präeklampsie sind eine vorausgegangene Präeklampsie, ein systemischer Lupus erythematodes sowie ein Antiphospholipidsyndrom.

Zahlreiche biochemische Marker wurden bezüglich ihrer diskriminierenden Eigenschaft zwischen einem erhöhten und einem erniedrigten Risiko für eine Präeklampsie geprüft. Dies scheint insbesondere für die Vorhersage eines Risikos für eine frühe Präeklampsie erfolgversprechend zu sein, da bei dieser sogenannten „plazentaren Präeklampsie“ eine Imbalance zwischen angiogenen und antiangiogenen Faktoren als Ursache vermutet wird. Deutlich erniedrigte PLGF-, PAPP-A- und PP13-Spiegel sowie erhöhte Inhibin-A-Werte im ersten Trimenon scheinen mit einem erhöhten Präeklampsierisiko assoziiert zu sein. Bisher haben insbesondere das PAPP-A, da dies bereits im Rahmen des ETS bestimmt wird, und das PLGF Verwendung in kombinierten Risikomodellen gefunden. Für keinen biochemischen Parameter konnte bisher ein eindeutiger Nutzen für das Screening im ersten Trimenon nachgewiesen werden, wenn dieser als Einzelparameter genutzt wird.

Im Rahmen der Risikoevaluation bezüglich Vorliegens einer Trisomie 21 soll die Bestimmung des PAPP-A vor 11⁺⁰ SSW Vorteile haben. Wenn das PAPP-A wie auch das PLGF zur Evaluation des Präeklampsierisikos bestimmt werden, soll dies zwischen 11⁺⁰–13⁺⁶ SSW erfolgen, da nahezu alle Risikomodelle auf Blutentnahmen in diesem Zeitraum beruhen (Anderson et al. 2012).

Der bisher einzige in der klinischen Routine im ersten Trimenon verwendbare Ultraschallparameter, welcher eine Assoziation mit einem Präeklampsierisiko aufweist, ist die Dopplersonografie der Aa. uterinae.

Der Dopplerparameter mit dem größten Nutzen in der Vorhersage einer Präeklampsie scheint das Uterina-Flussprofil mit einem erhöhten Pulsatility-Index zusammen mit einem Notch zu sein (Cnossen et al. 2008). Ein isolierter Notch unilateral oder bilateral ist im ersten Trimenon ein häufiger Befund, weshalb ein isolierter Notch eine geringere Spezifität aufweist als ein erhöhter Pulsatility-Index (Cnossen et al. 2008). Eine Metaanalyse von drei Studien mit knapp 5000 Frauen ergab für den Pulsatility-Index eine Sensitivität von 25 % und eine Spezifität von 95 % für die Detektion einer Präeklampsie (Cnossen et al. 2008). Eine weitere Metaanalyse von Velauthar et al. (2014) berichtet eine Sensitivität von 48 % und eine Spezifität von 92 % des erhöhten Pulsatility-Index (≥ 90. Perzentile) für die Vorhersage einer frühen Präeklampsie vor 34 SSW (7 Studien, mehr als 38.000 Frauen) (Velauthar et al. 2014). Der erhöhte Pulsatility-Index hat somit eine hohe Spezifität für eine frühe Präeklampsie.

Generell ist vor 16 SSW die Wertigkeit der Dopplersonografie der Aa. uterinae für die Erfassung eines erhöhten Präeklampsierisikos geringer im Vergleich zum zweiten Trimenon (Cnossen et al. 2008).

Verschiedene anamnestische, biochemische und sonografische Marker haben im ersten Trimenon mehr oder weniger ausgeprägte diskriminatorische Eigenschaften in Bezug auf ein erhöhtes Präeklampsierisiko. Durch eine auf dem Bayes-Theorem basierende Kombination mehrerer Marker kann die Risikoprädiktion verbessert werden.

Das auf dem Bayes-Theorem basierende Verfahren zur Risikoberechnung beruht im Wesentlichen auf der Tatsache, dass sich eine Nachtestwahrscheinlichkeit p (Nach) abschätzen lässt, wenn die Vortestwahrscheinlichkeit p (Vor) und mindestens ein Risikomodifikator (RM) bekannt ist. Die allgemeine Formel lautet:

Die Größe eines Risikomodifikators RM kann bei normal verteilten Parametern aus dem Verhältnis der Gauss’schen Höhen (Likelihood Ratio, LR) direkt berechnet werden. Bei kontinuierlichen Daten benötigt es zur Berechnung dieser LR große Zahlen von MoM-Werten von normalen und Schwangerschaften mit Präeklampsie.

Als erste Vortestwahrscheinlichkeit wird das Risiko für eine Präeklampsie in einer Population verwendet und zuerst mit einem maternalem Risikofaktor kombiniert. Als maternale Charakteristika finden Alter, Anamnese/Risikofaktoren (z. B. Hypertonie, St. n. Präeklampsie), Body-Mass-Index sowie die ethnische Zugehörigkeit Verwendung in den Modellen:

Beim Einsatz von mehreren Parametern wird aus der Nachtestwahrscheinlichkeit p (Nach1) nach Einsatz des ersten Risikomodifikators die Vortestwahrscheinlichkeit p (Vor2), und das Verfahren beginnt von Neuem:

Mit dieser Methode lassen sich somit beliebig viele Marker miteinander kombinieren. Problematisch bei dieser seriellen Risikoevaluation ist, dass gegenseitige Abhängigkeiten der Risikomodifikatoren nicht berücksichtigt werden.

Zahlreiche Modelle zur Risikoberechnung wurden bisher publiziert. Ein bedeutendes Problem dieser Modelle besteht darin, dass diese nicht in unabhängigen Populationen geprüft wurden oder bei einer Prüfung in einer unabhängigen Population nicht die gleiche Testgüte aufwiesen (Chaemsaithong et al. 2022). Zwei Modelle, welche in unabhängigen Populationen validiert wurden und eine ähnliche Testgüte wie in der ursprünglichen Population zur Generierung des Modells aufwiesen, sind zum einem das Modell von Akolekar et al. (2013) (FMF-Algorithmus) und das Modell von Poon et al. (2011) (Akolekar et al. 2013; Poon et al. 2011). Ein wesentlicher Unterschied zwischen den beiden Modellen ist, dass das Modell von Poon et al. nur das PAPP-A als biochemischen Parameter verwendet und auf das PLGF verzichtet.

Innerhalb von kombinierten Modellen scheint der Effekt von PAPP-A und PLGF auf die Screeningperformance des jeweiligen Modells ähnlich zu sein (Noël et al. 2021; Wah et al. 2022). Deshalb liegt die Überlegung nahe, nur das PAPP-A zu verwenden, wenn dieses bereits im Rahmen des Screenings nach einer Trisomie 21 bestimmt wird und auf das PIFG aus Kostengründen zu verzichten.

Das Modell von Akolekar 2013 (FMF-Algorithmus) fand Verwendung in der ASPRE-Studie (Rolnik et al. 2017a) zur Prüfung des Effekts einer ASS-Gabe auf die Reduzierung des Präeklampsierisikos. Im Rahmen dieser Studie wurde der in diesem Modell hinterlegte Algorithmus mit einem Cut-off von 1:100 genutzt und damit eine Detektionsrate von 76,7 % für eine Präeklampsie vor 37 SSW und eine Detektionsrate von 43 % für eine Präeklampsie nach 37 SSW bei einer FPR von 9,2 % erreicht (Rolnik et al. 2017b). Dies entspricht weitgehend der von Akolekar 2013 gezeigten Screeningperformance. Das Modell von Akolekar et al. (2013) (FMF-Algorithmus) hat aktuell im deutschsprachigen Raum größte Verbreitung gefunden. Die die „number needed to screen“ (NNS) zur Vermeidung einer Präeklampsie vor der 37⁺⁰ SSW beträgt bei einem Screening mit diesem Modell 1/250 (Chaemsaithong et al. 2022).

Das Ersttrimester-Screening auf fetale intrauterine Wachstumsrestriktion (FGR) basiert auf dem A.-uterina-Doppler und erreicht eine Sensitivität von 74–85 % (Moety et al. 2016). Ein kombinierter Test unter Verwendung des mittleren Blutdrucks (MAP), des Widerstands in den Aa. uterinae (UAPI), des Placenta Growth Factor (PLGF), Placental Protein 13 (PP13) und ADAM 12 kann 73 % der preterm-FGR und 46 % der term-FGR Fälle für eine Falsch-Positivrate von 10 % erkennen (Conde-Agudelo et al. 2015).

Die AWMF 057-023 S2e Leitlinie Diabetes in der Schwangerschaft (Kronenberg 1927) regt an, dass bei Typ-1-Diabetes ein Ersttrimester-Screening durchgeführt werden soll, macht jedoch keine weiteren Detailangaben für die Durchführung von Screeninguntersuchungen. Ein Typ-1-Diabetes mellitus soll LL-gerecht therapiert werden (Kronenberg 1927).

Ein Gestationsdiabetes ist mit Makrosomie unter der Geburt sowie einer Prädisposition zu Diabetes mellitus und koronarer Herzkrankheit assoziiert (Nahavandi et al. 2018).

Derzeit wird intensiv nach Ersttrimester-Markern auf GDM mit hoher Prädiktion gesucht, da diese eine frühe Intervention ermöglichen würden. Eine der jüngsten Arbeiten hat sich mit Metaboliten des Fettstoffwechsels wie Diacyl und Triacylglycerolen, Ceramiden und Glycerophospholipiden beschäftigt. Die Detektionsraten sind jedoch noch zu gering, um hierfür ein Ersttrimester-Screening etablieren zu können (Hou et al. 2023).

Das Ersttrimester-Screening für LGA-Feten (nicht-diabetogen) könnte insbesondere für Feten mit Z. n. Makrosomie oder nach Schulterdystokie eine wichtige Rolle spielen. Jedoch auch hierfür sind die Detektionsraten noch zu gering, um ein Ersttrimester-Screening ableiten zu können (DR 35 % für eine Falsch-Positivrate von 10 %) (Poon et al. 2011).