Lasertherapie bei Glaukomen

Eine der am meisten verwendeten Techniken ist die Argonlaser-Trabekuloplastik (ALT), die erstmals 1973 in den USA von Worthen und Wickham (Worthen und Wickham 1974) beschrieben wurde und im blau-grünen Wellenlängenbereich (514 nm) arbeitet. Nach der ALT zeigte sich initial eine gute IOD-Senkung, allerdings mit oft erheblichen Nebenwirkungen, wie sekundären Kammerwinkelsynechierungen, die erneut zu einer IOD-Zunahme führten. Ursächlich dafür waren die sehr hohe Applikationsdauer und Laserenergie, die man verwendete. Erst die modifizierte ALT – beschrieben von Wise und Witter (Wise und Witter 1979) im Jahr 1979 –, die deutlich weniger Energie verwendete, führte zu einer allgemeinen Akzeptanz des Verfahrens. Sie empfahlen 100 Laserherde über 360° des pigmentierten TM, mit einer Laserleistung von 500 bis 1500 mW (bis zur Erzeugung einer erkennbaren Gewebereaktion wie Bläschenbildung oder Depigmentierung), 0,1 sec Applikationsdauer und einer Herdgröße von 50 μm. Diese Parameter werden heute noch so verwendet. Allerdings setzt die richtige Anwendung aufgrund des kleinen Laserherdes einige Erfahrung voraus. Jüngere Patienten*innen reagieren meist weniger gut auf die ALT, sehr häufig handelt es sich in dieser Gruppe jedoch um juvenile Glaukome mit einer per se schlechteren Prognose. Die besten Ergebnisse werden beim primären OWG und beim sekundären OWG (PEX-Glaukom, Pigmentglaukom) erzielt. Die mittlere zu erwartende IOD-Reduktion beträgt 30 %. Ein initial höherer IOD führt zu einem besseren drucksenkenden Effekt. Auch bei der modifizierten ALT kann es zu Komplikationen kommen. Ein unmittelbar nach der Behandlung meist transient erhöhter IOD ist sehr häufig. Dies kann durch die Behandlung von nur 180° des TM reduziert werden. Die Ausbildung von peripheren vorderen Synechierungen entsteht häufig nach der Verwendung hoher Laserenergien, Entzündungsreaktionen und einer falschen Platzierung der Herde. Diese sollte am Übergang des pigmentierten zum unpigmentierten TM erfolgen.

Das Glaucoma Laser Trial (GLT (1990)), eine multizentrische randomisierte Studie in den USA, untersuchte die Sicherheit und drucksenkende Effektivität der ALT im Vergleich zur drucksenkenden Therapie (Timolol 0,5 %) bei neu diagnostizierten Patienten*innen mit OWG. Obwohl 44 % der mit ALT behandelten Augen nach 2 Jahren keine zusätzliche medikamentöse Therapie benötigten, eine signifikant größere IOD-Senkung aufwiesen als die medikamentös behandelten und auch die Gesichtsfeldprogression langsamer war, setzte sich die ALT nicht als primäre („First-Line-“) Therapie zur Behandlung des Offenwinkelglaukoms durch. Gründe dafür waren die abnehmende drucksenkende Wirkung über die Zeit (nach 7 Jahren [GLT 1995] benötigten nur 20 % der Behandelten keine zusätzliche medikamentöse Therapie), die häufigen IOD-Spitzen unmittelbar nach der Behandlung, die Entzündungsreaktionen, die Ausbildung von peripheren vorderen Synechien und auch die Entwicklung wirksamerer drucksenkender Medikamente in den 1990er-Jahren. Die ALT wurde jedoch weiterhin als Zusatztherapie bei medikamentös unkontrollierbaren Patienten*innen mit OWG angewendet, vor allem um eine filtrierende Chirurgie zu umgehen bzw. hinauszuzögern. Eine vorangegangene ALT führte allerdings doppelt so häufig zu abgekapselten Filterkissen (AGIS Investigators 1998).

Die Suche nach einem Laser, der die positiven IOD-senkenden Aspekte erfüllt, ohne jedoch Schäden im TM zu hinterlassen, führte im Jahr 1995 zur erstmaligen Beschreibung der selektiven Lasertrabekuloplastik durch Latina et al. (Latina und Park 1995). Im Jahr 2001 erfolgte die FDA-Zulassung. Seither hat die SLT aufgrund der einfachen Anwendung und der guten Wirksamkeit verbunden mit wenig Komplikationen und Zerstörung im TM erfolgreich ihren Platz in der Behandlung des OWG und der OHT gefunden. Mit einer Herdgröße von 400 μm wird das gesamte TM behandelt. Die Anwendung ist daher einfacher als bei der ALT, bei der 50 μm große Laserherde auf den vorderen Teil des pigmentierten TM appliziert werden (Abb. 1). Bei der SLT werden 100 nicht überlappende Herde über 360°des TM oder 50 Herde über jeweils 180° gesetzt (Abb. 2).

Als Laser wird ein frequenzverdoppelter (532 nm) Q-switched-Nd:YAG-Laser mit einer äußerst kurzen Pulsdauer von 3 ns eingesetzt. Die Energie kann zwischen 0,5–2,0 mJ – je nach Pigmentierung und Bläschenbildung („Champagner Bubbles“) – eingestellt werden. Aufgrund der extrem kurzen Applikationsdauer kommt es zu keinen Koagulations- oder Kollateralschäden durch Wärmediffusion. Die Behandlung kann daher wiederholt werden. Es ist jedoch noch nicht bekannt, wie oft und in welchem Abstand man eine SLT wiederholen kann. Auch ist eine Wiederholung nur sinnvoll, wenn die 1. Behandlung einen Effekt gezeigt hat. Komplikationen sind im Vergleich zur ALT eher gering, sodass auf eine routinemäßige Gabe von entzündungshemmenden Substanzen postoperativ verzichtet werden kann (Dahlgren et al. 2023). Postoperative IOD-Spitzen sind selten, auch die Induktion von peripheren vorderen Synechierungen kommt nicht vor (Zhao et al. 2005). Bis jetzt gibt es noch keine Hinweise, dass eine vorangegangene SLT eine folgende filtrierende Glaukomchirurgie negativ beeinflussen würde.

Aufgrund der guten Effektivität und des guten Sicherheitsprofils, des breiten Indikationsbereiches und des möglichen Potenzials als Ersttherapie bei OWG und OHT wurde die LiGHT-Studie initiiert (Gazzard et al. 2018). Das ist eine multizentrische, randomisierte kontrollierte Studie an 6 Glaukomkliniken in Großbritannien, die an neu diagnostizierten Patienten*innen mit OWG und OHT den Einsatz der SLT (360°) im Vergleich zu einer drucksenkenden Tropfentherapie (Prostaglandin-Analoga) als Ersttherapie untersuchte (Gazzard et al. 2019). Die zwischen den Jahren 2012 und 2014 rekrutierten 718 Patienten*innen wurden in eine SLT-Gruppe (n = 356) und eine Tropfengruppe (n = 362) randomisiert. Als primärer Endpunkt wurde die Lebensqualität, erhoben mit dem Fragebogen EQ-5D, nach 3 Jahren definiert. Als sekundäre Endpunkte wurden die Kosten, die Kosteneffektivität, krankheitsspezifische Lebensqualitätsparameter (HRQoL), die klinische Wirksamkeit und die Sicherheit untersucht. Der primäre Endpunkt, die Resultate des EQ-5D-Fragebogens, war nicht signifikant unterschiedlich zwischen den Gruppen (P = 0,23). Auch die krankheitsspezifischen Lebensqualitätsparameter zeigten keinen signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen. Allerdings waren die Fragebögen für die Studiengruppe eher ungeeignet. 80 % in beiden Gruppen hatten entweder eine OHT oder ein frühes OWG und daher noch keine Glaukom-bedingten Einschränkungen der Lebensqualität. Der IOD (mmHg) sank in der SLT-Gruppe von 24,5 ± 5,2 auf 16,6 ± 3,6 (−32 %) und in der Tropfengruppe von 24,4 ± 5,0 auf 16,3 ± 3,9 (−33 %) bei ähnlicher Sicherheit. Nach 3 Jahren benötigten 74,2 % (95 % KI 69,3–78,6) der SLT-Gruppe keine medikamentöse Therapie, um den individuellen Zieldruck zu erreichen, davon benötigten 76,6 % nur 1 SLT-Behandlung. Zudem war die Anzahl der nötigen chirurgischen Interventionen (0 vs. 11) und auch der Progressionen geringer als in der Tropfengruppe. Die Unterschiede waren jedoch nicht statistisch signifikant. Die IOD-Lage war in der SLT-Gruppe unabhängig von der Patienten*innen-Adhärenz und zeigte deswegen häufiger IOD-Werte im Zieldruckbereich. Durch den kontinuierlichen Effekt auf das TM wird auch eine bessere 24 h-IOD-Stabilität erreicht. Die Ergebnisse der LiGHT-Studie haben zu der Empfehlung geführt, dass die SLT als Ersttherapie bei Patienten*innen mit OWG und OHT eingesetzt werden kann. Diese Empfehlung führte zu einer Aktualisierung internationaler Richtlinien zur Behandlung des Glaukoms. Die Europäische Glaukomgesellschaft (EGS; Abb. 3) und die Amerikanischen Akademie für Ophthalmologie (AAO) führen nun die SLT als Ersttherapie neben der medikamentösen Therapie auf, das Britische Nationale Institut für Gesundheit und Versorgungsexzellenz (NICE) empfiehlt die SLT als Ersttherapie.

Die LiGHT-Studie wurde in der Folge auf insgesamt 6 Jahre Nachbeobachtung erweitert. Die Fragestellungen blieben die gleichen (Gazzard et al. 2023). In diese Verlängerungsstudie traten 633 Patienten*innen ein, die Verteilung zwischen initialer SLT- (313; 49,5 %) und initialer Tropfengruppe (320; 50,5 %) war nicht unterschiedlich. Nach 6 Jahren zeigte sich weiterhin kein Unterschied in den gesundheits- und krankheitsspezifischen Lebensqualitätsparametern. Der IOD (mmHg) sank in der SLT-Gruppe von 24,5 ± 5,2 auf 16,3 ± 4,0 (−33 %) und in der Tropfengruppe von 24,4 ± 5,1 auf 15,4 ± 3,9 (−37 %; ursächlich für den niedrigeren IOD waren die häufigeren filtrierenden Operationen in dieser Gruppe) bei ähnlicher Sicherheit. 69,8 % der Patienten*innen in der SLT-Gruppe waren nach 6 Jahren noch tropfenfrei reguliert, d. h. ohne Progression. Von diesen benötigten 55,5 % nur 1 SLT-Behandlung. Nach 6 Jahren zeigten statistisch signifikant mehr Patienten*innen in der Tropfengruppe eine Progression (26,8 % vs. 19,6 % [P = 0,006]), obwohl der IOD in der Tropfengruppe nach 6 Jahren niedriger als in der SLT-Gruppe war. Vermutlich ist das durch den kontinuierlichen Effekt auf das TM, eine bessere 24 h-IOD-Stabilität und die Unabhängigkeit von der Adhärenz des/der Patienten*in zurückzuführen. Mehr Augen in der Tropfengruppe benötigten eine Trabekulektomie (5,8 % vs. 2,4 % [P < 0,001]) und Kataraktoperation (17,3 % vs. 10,4 % [P = 0,03]).

Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass die LTP im Allgemeinen nicht zu einem dauerhaften Erfolg bei allen Patienten*innen mit offenem Kammerwinkel führt. Sie kann jedoch je nach verwendetem Laser wiederholt werden. Die LiGHT-Studie konnte zeigen, dass die SLT als Ersttherapie sicher und effektiv eingesetzt werden kann. In vielen Fällen bleibt der IOD über einen längeren Zeitraum gut kontrolliert und die Notwendigkeit einer filtrierenden Glaukomchirurgie kann reduziert bzw. hinauszögert werden.