Verletzungen und Erkrankungen von Mund, Kiefer und Gesicht

Verletzungen der Gesichtsweichteile können nicht nur zu ästhetischen, sondern auch zu erheblichen funktionellen Dauerschäden führen. Diese können einerseits durch den Schädigungsgrad, durch Gewebsverlust und/oder die Läsion sensibler oder motorischer Nerven, andererseits auch durch ungünstige Narbenbildung oder unzureichende primäre Wundsversorgung, bedingt sein. Besonders gefährdete Bereiche sind die Lidregion und die Mundspalte mit den Gefahren eines unvollständigen Lid- oder Lippenschlusses bzw. der narbigen Verziehung der genannten Strukturen.Traumatisch bedingte Störungen im Bereich der Gesichtsweichteile sind der Beurteilung durch einen Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen zuzuführen, da in diesen Fällen eine Gesamtbewertung der knöchernen und weichteiligen Befundkonstellation erforderlich ist. Mit der gutachterlichen Beurteilung sind ggf. entsprechende plastisch-chirurgische Rekonstruktionsmaßnahmen vorzuschlagen. Je nach Umfang der Verletzungen wird hierbei eine Zusatzbegutachtung auf HNO- und augenärztlichem Gebiet erforderlich werden (Dieckmann 1979), um zu einer angemessenen Einschätzung der funktionellen und ästhetischen Störungen zu gelangen. In den jeweiligen Einzelgutachten ist die Störung auf dem jeweiligen Fachgebiet genau zu bezeichnen, sodass in der Gesamteinschätzung keine Fehlbeurteilung durch Nicht- oder Doppelberücksichtigung resultiert.

Maxillofaziale Verletzungen gehen in einem hohen Anteil mit Zahnverlusten einher. Ammer (1979) berichtet in einer Auswertung von 205 Gutachten über maxillofaziale Verletzungen über einen Anteil von 42 % traumatischer Zahnverluste bei den Begutachteten. Sogenannte Zahnschäden in Form von Zahnverlusten, Frakturen oder Schmelzdefekten mit oder ohne Pulpabeteiligung müssen unbedingt vom erstbehandelnden Arzt dokumentiert werden, um später berechtigte Ansprüche der Verletzten bestätigen oder unberechtigten Ansprüchen entgegenwirken zu können. Dies trifft auch für Schäden an prothetischen Restaurationen (Keramikinlays, Kronen, Brücken, Prothesen) zu. Im Zweifelsfall sollte im Rahmen der Primärbehandlung eine konsiliarische MKG-chirurgische Untersuchung durchgeführt werden, da nicht selten noch nach Jahren Ansprüche geltend gemacht werden.Eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) bzw. ein Grad der Schädiungsfolge (GdS)(Tab. 1) muss nach der Schwere des Zahnverlustes und ggf. des Verlustes von Alveolarfortsatzanteilen bemessen werden, da daraus eine Beeinträchtigung der Nahrungsaufnahme und der Sprache resultieren kann. Bei komplexen Zahn- und Knochenverlusten kann eine kaufunktionelle Rehabilitation aufwändig sein, so dass eine Erwerbsminderung im Sinne der gesetzlichen Rentenversicherung, des sozialen Entschädigungsrechts und der gesetzlichen Unfallversicherung verbleiben kann.

Die Anerkennung weiterer Zahnverluste in späteren Jahren als mittelbare Unfallfolge ist sehr problematisch und unbedingt von Diagnosen abzugrenzen, die unfallunabhängig bereits vorhanden waren (z. B. Karies, Parodontitis, Fehlbisse) und ebenfalls mit zeitlicher Latenz zu einem Zahnverlust oder Sekundärschäden geführt hätten. In solchen Fällen kommt einem suffizienten Erstbefund ebenfalls entscheidende Bedeutung zu. Eine weitere mittelbare Unfallfolge können unfallbedingt erforderliche, jedoch unzureichende prothetische Restaurationen darstellen. Bei Sozialgerichtsverfahren besteht daher die Gefahr, dass Schäden, die nicht unfallbedingt sind oder durch mangelhafte Mundhygiene hervorgerufen wurden, nach Jahren ungerechtfertigterweise als mittelbare Unfallfolge anerkannt und zu einer Erhöhung der Erwerbsminderung herangezogen werden.

Frakturen des Unterkiefers und Nasenskelettfrakturen stellen die häufigsten Frakturen des Gesichtsschädels dar. Durch die heute technisch ausgereiften Osteosyntheseverfahren treten sowohl am Unterkiefer wie auch am Mittelgesicht Bruchspaltinfektionen und Pseudarthrosen nur selten auf. Im Bruchspalt befindliche Zähne haben, falls keine Indikation für eine primäre Entfernung besteht, ein erhöhtes sekundäres Verlustrisiko. Auch bei regelhafter Behandlung sind jedoch insbesondere bei Frakturen des Unterkieferkörpers und des Jochbeins Dauerschäden an den Ästen des Nervus trigeminus möglich, die eine dauernde Beeinträchtigung durch mangelhafte Funktion, z. B. der Kontrolle des Lippenschlusses, hervorrufen können.

Bei Mittelgesichtsfrakturen besteht besonders bei primär unzureichender Therapie die Gefahr gravierender Störungen. Dies betrifft insbesondere die Diplopie, den Enophthalmus und den vertikalen Bulbustiefstand bei disloziert verheilten Orbitabodenfrakturen, neuralgiforme Schädigungen des N. infraorbitalis und ästhetisch sehr störende knöcherne Deformitäten bei disloziert verheilten Jochbeinfrakturen mit Abflachung der Jochbeinprominenz oder bei Mittelgesichtsfrakturen vom Typ Le Fort II und III mit einem sog. „dish face“.Grundsätzlich ist davon auszugehen, dass bei Frakturen des Gesichtsschädels bis zur Heilung Arbeitsunfähigkeit besteht. In der Regel sind hierfür je nach Ausdehnung etwa 3 bis 6 Wochen anzunehmen. Für bleibende Defekte richtet sich der GdB nach dem Ausmaß der Funktionsbeeinträchtigung oder Entstellung des Gesichtes (Tab. 1). Ophthalmologische Funktionsstörungen sind gesondert zu würdigen.

Ein wesentlicher Aspekt bei der gutachterlichen Beurteilung von Kieferfrakturen ist die Beurteilung der Okklusion, d. h. des Zusammenbisses von Ober- und Unterkiefer. Eine Regelokklusion gilt auch heute noch als Kriterium einer erfolgreichen Frakturbehandlung im zahntragenden Kieferbereich. Als Artikulationsstörungen werden Fehlkontakte bei der Bewegung der Kauflächen des Unterkiefers in Relation zu den Kauflächen des Oberkiefers bezeichnet, die insbesondere durch Gelenkfortsatzfrakturen des Unterkiefers verursacht werden.Okklusions- und Artikulationsstörungen können zu erheblichen Beeinträchtigungen der Nahrungsaufnahme, der Sprache und der Atmung führen. Je nach Situation ist allein aufgrund dieser wichtigen funktionellen Beeinträchtigung eine relativ hohe Erwerbsminderung in Ansatz zu bringen. Geringere Abweichungen können, wie beim Zahnverlust, durch prothetische (Einschleifen, Kronen- oder Brückenkonstruktionen) oder kieferorthopädische Maßnahmen ausgeglichen werden. Bei schwerwiegenderen Störungen muss versucht werden, die Kaufunktionsfähigkeit durch Osteotomie im Bereich der disloziert verheilten Fraktur oder durch Umstellungsosteotomien im Bereich des Ober- und/oder Unterkiefers außerhalb der alten Frakturlinien, ähnlich wie bei einer Dysgnathie, wiederherzustellen.

Auch bei suffizienter Erstversorgung sind bei entsprechend schweren Traumata resultierende Gesichtsdeformitäten nicht auszuschließen. Insbesondere bei kombinierten Knochen-Weichteil-Defektverletzungen können funktionell und/oder ästhetisch störende Deformitäten, z. B. im Bereich der Orbita, verbleiben.

Gegenüber der Primärversorgung sind alle sekundären plastisch-rekonstruktiven Maßnahmen unterlegen, oft sehr aufwendig (z. B. durch präoperative Anfertigung dreidimensionaler Modelle mit Rapid-Prototyping-Techniken oder bilddatenbasierter virtueller Planung) und im Ergebnis nicht hinreichend exakt planbar. Sie erfordern eine hohe Expertise und eine umfangreiche Aufklärung des Patienten. Häufig können durch Transplantation körpereigenen Materials (Knorpel, Knochen) oder durch Alloplastik erhebliche Konturstörungen einfacher und besser versorgt werden als durch aufwendige Osteotomien.Eine Einschätzung des GdS/der MdE bei diesen Störungen ist zum Teil allein aus MKG-chirurgischer Sicht nicht möglich. Sie kann dann nur in kollegialer Zusammenarbeit mit den Nachbardisziplinen und nur jeweils durch Berücksichtigung der Persönlichkeit des Verletzten und seiner aus dieser Einstellung resultierenden Beeinträchtigungen für seinen Beruf und sein Leben erfolgen.

Eine Herabsetzung der MdE/des GdS nach erfolgreicher Rehabilitation entsprechend dem erzielten Ergebnis ist notwendig.

Diese können sowohl primär durch direktes Trauma im Bereich der Kiefergelenke als auch sekundär, z. B. durch Überbelastung infolge in Dislokation verheilter Kieferfrakturen, entstehen. Symptome können eine Einschränkung der Mundöffnung (Kieferklemme), intermediäre oder terminale Kiefergelenksgeräusche, Bewegungseinschränkung (Artikulations- und Okklusionsstörungen) und vor allem Schmerzen sein, die in alle Regionen des Gesichts ausstrahlen können. Nur durch eine sachgerechte Primärversorgung kann das Risiko dieser meist erheblichen posttraumatischen Gelenkstörungen minimiert werden, jedoch können auch bei suffizienter Primärbehandlung unerwünschte Spätfolgen auftreten.

Die Folgen von Kiefergelenkverletzungen in der Jugend können meist gut therapeutisch kompensiert werden. Die früher gefürchteten Ankylosen, die fast ausschließlich bei Frakturen innerhalb des Kiefergelenkes bei jugendlichen Patienten auftraten (Austermann 2002), werden heute nur noch selten gesehen. Nicht selten sind jedoch Entwicklungsstörungen und Einschränkungen des Unterkieferwachstums, die in Extremfällen zum sog. Vogelgesicht führen können. Deswegen sind gerade diese Patienten langfristig zu kontrollieren.

Bei Erwachsenen sind die Behandlungsergebnisse abhängig von der Schwere der Fraktur. Insbesondere Luxationsfrakturen und beidseitige Gelenkkopffrakturen erfordern einen hohen Behandlungsaufwand. Im Zuge der minimalinvasiven Operationstechniken werden die o. g. Frakturtypen in zunehmendem Umfang operativ versorgt, jedoch ist die Datenlage für Leitlinien hier noch unzureichend. In jedem Fall wird eine frühe funktionelle Behandlung durch kontrollierte Freigabe der Unterkieferbeweglichkeit mit Hilfe von Kieferbruchschienen und mandibulo-maxillären Gummizügen angestrebt. In der postoperativen Phase ist eine langfristige funktionelle Nachbehandlung erforderlich.

Die posttraumatisch häufig nachweisbare Einschränkung der Mundöffnung kann sowohl durch Störungen unmittelbar im Gelenk als aber auch durch Veränderungen außerhalb des Gelenkes, insbesondere in den Kaumuskeln, bedingt sein. Dehnübungen mit begleitender physiotherapeutischer Behandlung und ggf. Anwendung von Analgetika führen häufig zu einer Besserung. Voraussetzung dafür ist, dass der Kranke über die Notwendigkeit dieser Maßnahmen ausreichend informiert wurde und zur Mitarbeit zu motivieren ist.Bei der Begutachtung kann man häufig ein oder mehrere der oben aufgezeigten Symptome finden, ohne dass der Patient diese bis zum Untersuchungszeitpunkt selbst bemerkt hat. Die Symptome können auch erst nach Jahren auftreten und werden unter dem Begriff der kraniomandibulären Dysfunktion zusammengefasst. Beim Nachweis entsprechender Störungen hat der Gutachter dafür Sorge zu tragen, dass geeignete Behandlungsmaßnahmen (prothetische Rehabilitation, funktionelle Behandlung) eingeleitet werden, um die Symptome zu lindern bzw. ein Fortschreiten der Erkrankung zu verhindern.

Defektpseudarthrosen werden heute nur noch selten beobachtet. Sie sind meist durch Bruchspaltentzündungen bei nicht erkannten Frakturen, Überbelastung bei Non-Compliance des Patienten oder unzureichende Osteosynthese bedingt. Häufig sind sie so straff, dass eine Störung der Artikulation nicht eintritt und sich folglich für den Kranken nicht negativ auswirkt. Prädilektionsstellen sind der Kieferwinkel- und Kinnbereich. Die Behandlung besteht in einer operativen Revision mit Knochentransplantation und funktionsstabiler Osteosynthese.Die genannten therapeitischen Maßnahmen ermöglichen normalerweise die Herabstufung auf einen niedrigen GdS/GdB bzw, MdE.

Zwei Drittel der Patienten mit Begutachtungen auf dem Gebiet der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie klagen über Sensibilitätsstörungen im Ausbreitungsgebiet von Ästen des N. trigeminus als Spätfolge. Dabei kommen Hyp- und Parästhesien mit ca. 30 % gleich häufig vor, Anästhesien bestehen bei 20 % der Patienten (Ammer 1979).

Sensibilitätsstörungen, die die periorale Region betreffen, sind meist funktionell beeinträchtigend, da die Patienten bei der Nahrungsaufnahme behindert sind.Wegen der langen Reinnervationszeit, die bis zu 2 Jahre andauern kann, ist eine definitive versicherungsrechtliche Beurteilung häufig erst nach Ablauf von 2 Jahren möglich. Zwischenzeitlich können die unterschiedlichsten Reinnervationszeichen über Dys- und Parästhesien auftreten und den Unfallverletzten einschränken.

Am häufigsten werden bei Gesichts- bzw. Gesichtsschädelverletzungen Äste des N. facialis geschädigt. Die Häufigkeit wird von Ammer (1979) bei 205 MKG-chirurgischen Gutachten mit 10 % berichtet. Am erfolgversprechendsten ist eine suffiziente Primärversorgung. Gelegentlich treten solche Störungen auch nach operativer Frakturbehandlung am Unterkiefer in Form von dehnungsbedingten Teilparesen des Ramus marginalis des N.facialis auf. Letztere bestehen meist nur temporär.

Bei direkten traumatischen Läsionen der einzelnen Äste resultieren erhebliche Sekundärstörungen mit Beeinträchtigungen der mimischen Muskulatur.Hier sind teilweise Absprachen zwischen den Disziplinen MKG-Chirurgie, Neurochirurgie, HNO-Heilkunde, Neurologie und Ophthalmologie zu einer angemessenen Beurteilung notwendig. Sekundäre Schäden können durch die verschiedenen Methoden der „facial reanimation“ gebessert werden.

Ist wegen einer Verletzung des Körpers, der Gesundheit, der Freiheit oder der sexuellen Selbstbestimmung Schadensersatz zu leisten, kann auch wegen des Schadens, der nicht Vermögensschaden ist, eine billige Entschädigung in Geld gefordert werden, das sog. Schmerzensgeld (§ 253 Abs. 2 BGB). Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs können hierbei alle in Betracht kommenden Umstände eines Falles berücksichtigt werden, u. a. der Grad des Verschuldens des Schädigers und die wirtschaftlichen Verhältnisse sowohl des Schädigers wie auch des Geschädigten. Bei der Bemessung des Schmerzensgeldes orientiert man sich in der Regel an vergleichbaren Fällen somit an Gerichtsurteilen, die in sog. Schmerzensgeldtabellen zusammengestellt vorliegen, beispielsweise in der jährlich aktualisierten Sammlung von Hacks et al. 2022.

Lippen-Kiefer-Gaumenspalten stellen mit einer Inzidenz von 1 auf 500 Geburten neben den angeborenen Herzfehlern die zweithäufigste angeborene Fehlbildung dar, mit steigender Tendenz. Durch die Spaltbildung des Gesichtes im Bereich der Lippen und des Naseneingangs, des Kiefers und des Gaumens ergeben sich neben ästhetischen Beeinträchtigungen im sichtbaren Lippen-Nasen-Bereich vor allem erhebliche funktionelle Beeinträchtigungen des Kieferwachstums, der Atmung, der Sprache und des Gehörs, die der Integration dieser Patienten im Wege stehen können.Über die Begutachtung von Patienten mit Lippen-Kiefer-Gaumenspalten und anderen Fehlbildungen des orofazialen Systems finden sich in der Literatur nur wenige Berichte (Koch et al. 1991; Machtens 1993).

Da es sich um eine schwere und komplexe Störung des gesamten orofazialen Systems infolge abnormer embryonaler Entwicklungen und Wachstumsstörungen handelt, liegt meist eine Mehrfachbehinderung vor. Somit müssen bei Lippen-Kiefer-Gaumenspalt-Patienten Fehlentwicklungen verschiedener Organe – Gesicht, Mund- und Nasenhöhle, Hör- und Sprechvermögen – und deren funktionelle Auswirkungen, die sich gegenseitig beeinflussen, beurteilt werden.

Bezüglich der stattgehabten Behandlung ist von entscheidender Bedeutung, dass eine normale postnatale Entwicklung nur dann möglich wird, wenn der Spaltpatient im Rahmen eines interdisziplinären Therapiekonzeptes unter Einbeziehung der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Kieferorthopädie, HNO-Heilkunde, Phoniatrie/Pädaudiologie, Logopädie, Kinderheilkunde, Zahnheilkunde und bei Bedarf der Sozialpädagogik und Jugendpsychiatrie versorgt wurde. Besonderer Beachtung unterliegen die Folgezustände, die durch insuffiziente oder verzögerte Behandlungsmaßnahmen entstanden sind und eventuell zu einer Verschlechterung der Gesamtsituation beigetragen haben.

Das BMAS „Versorgungsmedizin des Ärztlichen Sachverständigenbeirats beim Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung“ hatte bereits in den 1990er-Jahren nach Anhörung spezieller Sachverständiger (Machtens 1993) die nachstehenden ergänzenden Kriterien zur initialen Einschätzung des Grades der Behinderung (GdB) von Patienten mit Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten beschlossen und u. a. durch Rundschreiben veröffentlicht. Es bleibt abzuwarten, ob und in welcher Form diese Hinweise nach Überarbeitung der versogungsmedizinischen Grundsätze bzw. dessen Verabschiedung durch die 6. Änderungsverordnung weitergelten. Bis dahin können sie jedoch sinngemäß weiter angewandt werden, soweit sie noch dem aktuellen wissenschaftlich Kennntnistand entsprechen, worauf das BMAS auf seiner Homepage hinweist. Die dortigen aktuellen Rundschreiben sind vom Gutachter unbedingt zu beachten.Die Gewährung des Nachteilsausgleichs „H“ wird unter dem erhöhten pflegerischen Aufwand, der durch die Spaltbildung an sich und die wiederholten operativen sowie konservativen Therapien erforderlich ist, und der besonderen Belastung der Eltern durch die Förderung der Entwicklung der Sprache ihrer Kinder anerkannt. Kriterien für die Zuerkennung der Hilflosigkeit von Spaltkindern bis zum fünften Lebensjahr (Ende des vierten Lebensjahres) sind die Förderung der körperlichen und geistigen Entwicklung wie z. B. das Erlernen der Sprache, aber auch der im Vergleich zu einem gleichaltrigen gesunden Kind enorme Aufwand zur Versorgung eines Spaltkindes.

Der Nachteilsausgleich „H“ trifft nicht zu bei Patienten mit isolierten Lippenspalten (L-Spalten) oder mit Lippen-Kiefer-Spalten (LK-Spalten). Bei Patienten mit isolierten submukösen Hart- und Weichgaumenspalten kann der Nachteilsausgleich „H“ individuell je nach Befund und sprachlichen Problemen gerechtfertigt sein.

Die heute möglichen und interdisziplinär einzusetzenden Rehabilitationsmaßnahmen ermöglichen je nach Spaltform im günstigsten Fall eine Verringerung des GdB auf 30 bis 0. In keinem Falle ist durch die Anerkennung des GdB eine spätere Benachteiligung des Kindes zu befürchten.

Spaltpatienten können nicht nur durch chirurgische Maßnahmen, die im Wesentlichen durch den Mund-, Kiefer- und Gesichts-Chirurgen durchgeführt werden, optimal rehabilitiert werden. Voraussetzung ist jedoch, dass alle o. g. beteiligten Disziplinen optimal zusammenarbeiten. Erst eine langjährige interdisziplinäre Zusammenarbeit gewährleistet die frühzeitige Rehabilitation aus medizinischer, sprachlicher und sozialer Sicht.

Dysgnathien (Fehlstellungen der Kiefer zueinander, sog. Fehlbisse) und die daraus resultierenden funktionellen und ästhetischen Störungen sind z. T. noch nicht ausreichend bekannt. Es handelt sich um die Erkrankungen der mandibulären bzw. maxillären Pro- oder Retrognathie und den offenen Biss. Diese skelettalen Fehlentwicklungen wurden durch das SGB V als Krankheit anerkannt. Sie entwickeln sich in Zuge des Wachstums und können unbehandelt zu kaufunktionellen Störungen, vorzeitigem Zahnverlust durch Fehlbelastung sowie zur kraniomandibulären Dysfunktion führen. Die kaufunktionellen Störungen werden in der Jugend zum Teil kompensiert, können sich aber im Erwachsenenalter manifestieren.Kau- und Sprachbeeinträchtigungen sowie unphysiologische Atmung können unbehandelt in GdB-Graden von bis zu 50 resultieren. Die Behandlung von Dysgnathien erfolgt heute meist interdisziplinär durch die Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie und die Kieferorthopädie und führt zu stabilen Ergebnissen mit hoher Erfolgsrate. In weniger ausgeprägten Fällen kann auch eine konservative Behandlung durch den Kieferorthopäden zum Erfolg führen.

Maligne Tumoren der Mundhöhle und des Oropharynx werden heute in der Regel chirurgisch oder kombiniert chirurgisch-strahlentherapeutisch behandelt. Hierbei sind funktionelle Beeinträchtigungen von Schluckakt, Sprache sowie Formveränderungen des Gesichtes nicht immer zu vermeiden. Allerdings hat sich die Lebensqualität von operierten Tumorpatienten durch die mikrochirurgischen Rekonstruktionsverfahren verbessert. Die vergebenen GdB-Grade als Folge der Tumorbehandlung gehen parallel mit der Tumorgöße (von Werden 1996). Tab. 1 gibt Anhaltspunkte für die Einschätzung funktioneller Störungen im Kiefer- und Gesichtsbereich.

Diese Beratung kann durch einen Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen kompetent erfolgen. Nur dann können für diese Kranken neben der primären Versorgung alle geeigneten Maßnahmen zur medizinischen Rehabilitation und zur Teilhabe am Arbeitsleben und am Leben in der Gemeinschaft eingesetzt werden.