Arzneimittel- und Medizinproduktschäden – Begutachtung

Belastbare epidemiologische Daten zur Häufigkeit von Schäden durch Arzneimittel oder Medizinprodukte, die zur Haftung des Produzenten geführt haben, sind nicht allgemein zugänglich. Zwischenfälle mit einzelnen Produkten haben immerhin öffentliches Aufsehen erregt. Zum Beispiel wurde der Einsatz des Operationsroboters Robodoc bei der Implantation von Hüftendoprothesen wegen schwerwiegender Komplikationen, die sich außerhalb von Studien gezeigt haben, ausgesetzt. Die ca. 10.000 Opfer von Phokomelien infolge des Schlafmittels Contergan® (Thalidomid) induzierten das Arzneimittelgesetz (AMG) 1976. Tödlich endende Interaktionen haben zur Marktrücknahme bestimmter Antihistaminika (Astemizol), Antihypertonika (Mibefradil) und Cholesterinsynthesehemmer (Cerivastatin) geführt.

Seit Beginn der 1980er-Jahre sind bis 1993 in der Bundesrepublik 1358 Hämophiliekranke (43,3 % der Behandelten) durch Blutprodukte (Gerinnungsfaktoren) mit dem HI-Virus infiziert worden; 423 Patienten verstarben bis 1994. Mit dem Gesetz über die humanitäre Hilfe für durch Blutprodukte HIV-infizierte Personen (1995) erhalten diese monatliche, steuerfreie, unpfändbare Leistungen in Höhe von 766,94 bis 1533,88 Euro; hinterbliebene Kinder erhalten Leistungen in Höhe von 511,29 Euro, Ehepartner erhalten diesen Betrag nur dann, wenn die HIV-infizierte Person zum Zeitpunkt des Inkrafttretens dieses Gesetzes schon verstorben war. Zu den HIV-Infizierten im Sinne dieses Gesetzes gehören auch infizierte Ehepartner, Verlobte, Lebenspartner und Kinder der HIV-infizierten Personen. Die Auszahlungen erfolgen durch die Stiftung „Humanitäre Hilfe für durch Blutprodukte HIV-infizierte Personen“; das Stiftungsvermögen wurde von Bund, Bundesländern, pharmazeutischen Unternehmen und Deutschem Roten Kreuz bereitgestellt.

Arzneimittelhersteller haften zivilrechtlich grds. aus Verschulden oder wegen unerlaubter Handlung (Verletzung einer Verkehrssicherungspflicht) nach dem BGB. Darüber hinaus aber auch verschuldensunabhängig für typische Risiken im Rahmen der sog. Gefährdungshaftung, einer Haftung für das erlaubte Schaffen einer Gefahr, wenn dies gesetzlich normiert ist. Die Gefährdungshaftung ergibt sich für Medizinprodukte und nicht zugelassene Arzneimittel (also in klinischen Prüfungen) aus dem Produkthaftungsgesetz (ProdHaftG). Zugelassene Arzneimittel sind hiervon ausdrücklich ausgenommen (§ 15 ProdHaftG) und stattdessen spezialgesetzlich in § 84 Arzneimittelgesetz (AMG) geregelt.

Das Medizinproduktegesetz (MPG) enthält keine spezifische Vorschrift zur Produkthaftung. Da sich hier also die Haftung allein aus dem ProdHaftG ergibt, gelten die Haftungsbedingungen wie bei jeder sonstigen Ware. Die besonderen Risiken, die sich aus der Anwendung von Medizinprodukten am lebenden Menschen oder gar aus der Implantation bestimmter Medizinprodukte (z. B. Schrittmacher, Defibrillatoren, Gefäßprothesen, Gelenkprothesen, usw.) ergeben, werden also gesetzlich nicht besonders gewürdigt. Das ProdHG verpflichtet – im Gegensatz zum Arzneimittelgesetz (§ 94 AMG) – den Hersteller auch nicht zur Deckungsvorsorge durch Haftpflichtversicherungen.

Im Ergebnis können die Unterschiede zwischen der Gefährdungshaftung (§ 84 AMG) und der Produkthaftung nach ProdHaftG dazu führen, dass Haftungsansprüche von durch Medizinprodukte Geschädigten ins Leere laufen, weil der verantwortliche Hersteller nicht ausreichend solvent ist und keine Haftpflichtversicherung einstandpflichtig ist, wie durch den Fall der fehlerhaften Silikon-Brustimplantate der französischen Firma PIP exemplifiziert: Der zuständige Haftpflichtversicherer (Allianz-Versicherung) sieht sich – jedenfalls bisher – nicht in der Leistungspflicht, weil den Produktfehlern kriminelles Handeln zugrunde liege, das ihn gemäß Versicherungsvertrag von seiner Leistungspflicht befreie. Es bleibt abzuwarten, ob und insbesondere wann dieser Fall zu einer – zwangsläufig auf europäischer Ebene herbeizuführenden – Änderung des Medizinprodukterechts bezüglich der Produkthaftung führen wird.

Das Produkthaftungsgesetz ist die nationalstaatliche Umsetzung einer europäischen Kommissionsrichtlinie aus dem Jahr 1985 in deutsches Recht. Es verlangt mit der Konstruktions- und Entwicklungspflicht vom Hersteller (gemeint ist derjenige, der das Produkt in den Verkehr bringt), dass die Entwicklung des Produktes den Regeln gemäß dem aktuellen Stand der Technik und Wissenschaft folgt. Gemäß § 1Abs. 2 Nr. 5 ProdHG ist Haftung i. W. nur ausgeschlossen,

„… wenn der Fehler nach dem Stand der Wissenschaft und Technik in dem Zeitpunkt, in dem der Hersteller das Produkt in den Verkehr brachte, nicht erkannt werden konnte.“

Entsprechend muss der Produktionsprozess dem Stand der Technik („Good Manufacturing Practice“, GMP) genügen. Die Instruktionspflicht gebietet, den Anwender des Produktes mit sämtlichen Informationen zu versehen, die zur sicheren Anwendung notwendig sind. Wie bei Arzneimitteln besteht eine Beobachtungspflicht, um bei neu erkannten Risiken Anwender unverzüglich warnen zu können. Alle Prozesse müssen fehlerminimierend organisiert sein (Organisationspflicht). Grundsätzlich gilt zwar, dass der vermeintlich Geschädigte sowohl den Schaden als auch den Produktfehler (wozu auch fehlerhafte Instruktionen gehören) sowie deren ursächlichen Zusammenhang zu beweisen hat. Es besteht aber insoweit eine Beweislastumkehr, als der Hersteller zu beweisen hat, dass er die genannten Pflichten nicht verletzt hat.

Für nicht zugelassene Arzneimittel in klinischen Prüfungen schreibt § 40 Abs. 1 Ziffer 8 AMG außerdem vor, dass vor der Durchführung eines klinischen Versuches eine sog. Probandenversicherung abzuschließen ist. Die Probandenversicherung schützt sowohl die Teilnehmer der Test- als auch die der Kontrollgruppe. Die Höhe der Probandenversicherung muss in einem angemessenen Verhältnis zu den Risiken der konkreten Studie stehen. Als Mindestdeckungssumme schreibt § 40 Abs. 3 AMG je potenziellen Schadensfall, d. h. für jede teilnehmende Person, 500.000 Euro vor. Je nach den Risiken der konkreten Studie kann eine höhere Deckungssumme geboten sein. Die Beweislast liegt beim Probanden. Ein Schmerzensgeld ist vom Versicherungsschutz nicht erfasst; hier ist der Proband ggf. auf die Verschuldenshaftung der § 823 und § 847 BGB verwiesen oder mit dem Zweiten Schadensrechtsänderungsgesetz (2002) auf § 253 Abs. 2 BGB, wonach Schmerzensgeld nun auch bei Gefährdungshaftungstatbeständen und bei der Vertragshaftung in Betracht kommt.

Arzneimittel sind unvermeidlich mehr oder weniger unsicher, d. h. risikobelastet. Der Geschädigte trägt grds. die Beweislast, dass ein dem Arzneimittel ursächlich zuzuschreibender Schaden eingetreten ist. Kausalität wird dann – beweiserleichternd – angenommen, wenn das Arzneimittel geeignet ist, den Schaden zu verursachen (§ 84 Abs. 2 und 3 AMG). Die Eignung muss anhand der konkreten Umstände des Einzelfalles festgestellt werden. Beweiserleichternd wirkt auch das Auskunftsrecht des Geschädigten gemäß § 84a AMG. Diese Kausalitätsvermutung hat der pharmazeutische Unternehmer ggf. zu widerlegen. Dies ist für ihn schwierig, da es um Umstände im Gefahrenbereich des Geschädigten geht, über die der Hersteller keine Detailkenntnisse haben kann. Damit weicht das AMG vom ansonsten üblichen Grundsatz ab, dass derjenige die Umstände darzulegen hat, die seiner persönlichen Sphäre entstammen, da nur er nähere Kenntnis der relevanten Umstände hat. Diese Benachteiligung des pharmazeutischen Unternehmers im Vergleich zu anderen Produktherstellern hat der Gesetzgeber jedoch bewusst in Kauf genommen bzw. gewollt.

Der pharmazeutische Unternehmer – das ist derjenige, der das Arzneimittel in den Verkehr bringt – trägt die Beweislast, dass die Fehler nicht im Bereich der Entwicklung oder Herstellung lagen (§ 84 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 AMG).

Gemäß § 87 AMG bestehen ausnahmsweise aus der Gefährdungshaftung auch Ansprüche auf Schmerzensgeld und nicht nur solche auf Schadenersatz.

Von der Gefährdungshaftung erfasst werden nur Verletzungen an Körper oder Gesundheit oder der Tod, die nicht nur unerheblich sind. Rein subjektive Befindlichkeitsstörungen fallen also ebenso wenig darunter wie all jene Verletzungen bzw. Beeinträchtigungen, die im Lebensalltag allgemein hingenommen zu werden pflegen. Eine Haftung nach § 84 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 AMG gilt zudem nur für Schäden, die nach dem Stand der Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft zum Zeitpunkt des in den Verkehrbringens ein vertretbares Maß überschreiten (z. B. gilt Haarausfall unter Zytostatika derzeit als vertretbar). Im Gegensatz zur allgemeinen Produkthaftung umfasst die Gefährdungshaftung nach § 84 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 AMG gerade auch Risiken aus Entwicklungsfehlern, die „in dem Zeitpunkt, in dem der Hersteller das Produkt in den Verkehr brachte, nicht erkannt werden konnten“. Entscheidend ist also die Unvorhersehbarkeit und Unvermeidbarkeit des (Erkennungs-)Fehlers. Die in der Fach- und Gebrauchsinformation als Bestandteil des Fertigarzneimittels genannten Risiken und Nebenwirkungen sind deshalb (gerade) bei der gegebenen Indikation als vertretbar klassifiziert. Wären sie nicht vertretbar, so wäre das Arzneimittel nach § 5 AMG als bedenklich nicht zugelassen worden. Natürlich kann dies im Einzelfall wegen besonderer Bedingungen auf Seiten des Kranken ausnahmsweise nicht gegeben sein; deshalb ist es in jedem Einzelfall Sache des Arztes, die Vertretbarkeit der Risiken und Nebenwirkungen, soweit sie ihm bekannt sein können, zu würdigen. Auf die Haftung des Pharmaunternehmers wirkt sich eine fehlerhafte Würdigung dann jedoch nicht aus.

Die Gefährdungshaftung gilt grundsätzlich nur bei bestimmungsgemäßem Gebrauch (zugelassene indizierende Diagnose, Altersgruppe, Dosis, Applikationsweg, Dauer).

Zur Gefährdungshaftung kann auch eine fehlerhafte oder unvollständige Gebrauchsinformation (Packungsbeilage) oder Fachinformation oder Kennzeichnung des Arzneimittels führen. Hier gilt gemäß § 84 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2 AMG für die Anwendungsbestimmungen der Stand der Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft zum Zeitpunkt des Schadenseintritts, indem der Schaden bei sachgerechter Instruktion und damit Anwendung hätte verhindert werden können. Bei nicht bestimmungsgemäßem Gebrauch (Off-Label-Use) oder unzureichender Aufklärung haftet grundsätzlich der Arzt. Bestimmungsgemäß ist der Gebrauch aber auch dann, wenn er den zugelassenen Angaben des Unternehmers zwar nicht entspricht, in der medizinischen Wissenschaft aber allgemein anerkannt ist oder in der Praxis allgemein angewandt wird und der Unternehmer dies nicht beanstandet hat, obwohl er diese Anwendungen kannte oder hätte kennen können, die der Unternehmer also geduldet hat. Jedenfalls wäre es nicht nachvollziehbar bzw. ungerechtfertigt, die Haftung bei bestimmungswidrigem Gebrauch entfallen zu lassen, wenn der Schaden auch bei bestimmungsgemäßem Gebrauch eingetreten wäre.

Der Arzneimittelhersteller ist verpflichtet, seine in Verkehr gebrachten Arzneimittel hinsichtlich vorher noch nicht bekannter Wirkungen, Kontraindikationen, Risiken und Nebenwirkungen zu beobachten. Versäumt er es, unverzüglich vor einem neu erkannten Risiko zu warnen („Rote-Hand-Brief“ bis hin zum Rückruf des Arzneimittels), so zieht dies eine Verschuldenshaftung (und nicht Gefährdungshaftung) nach sich. Ein neu erkanntes Risiko kann in Verbindung mit dem medizinischen Fortschritt als nicht (mehr) vertretbar einzustufen sein. Ebenso aber kann unter Berücksichtigung des medizinischen Fortschritts – dank Verfügbarkeit eines besseren Arzneimittels – ein bereits bekanntes (und bisher akzeptiertes) Risiko dieses Produkt als nunmehr nicht weiter vertretbar erscheinen lassen. In beiden Fällen hat das Arzneimittel keine vertretbare Nutzen-Risiko-Bilanz mehr, weshalb ihm die Zulassung entzogen werden muss, sodass sich die Frage der Gefährdungshaftung dann nicht mehr stellt. Der Arzneimittelhersteller haftet für gemäß dem Stand der Wissenschaft unvertretbare, unvorhersehbare Risiken und Nebenwirkungen zu dem Zeitpunkt, an dem das Arzneimittel verkehrsfähig und der Schaden eingetreten ist.

Arzneimittel für die Tiermedizin, homöopathische Arzneimittel, traditionelle pflanzliche Arzneimittel (für beide Gruppen besteht keine Zulassungs-, sondern nur Registrierungspflicht) und sog. Apothekenhausspezialitäten werden von der Gefährdungshaftung des § 84 AMG nicht erfasst; hierdurch verursachte Schäden unterliegen der Deliktshaftung für unerlaubte Handlungen der §§ 823 ff BGB und der Produkthaftung gemäß ProdHG. Haftungsgrundlage kann aber auch für alle unter § 84 AMG fallenden Arzneimittel die Verschuldenshaftung gemäß § 823 BGB sein. Hier jedoch ist der Geschädigte mit dem Nachteil konfrontiert, den immer schwierigen Nachweis eines Verschuldens des Unternehmers führen zu müssen.

Umstritten ist, ob ein wirkungsloses (letztlich also fälschlich zugelassenen) Arzneimittel, also der Schaden der ausbleibenden Wirkung, eine Gefährdungshaftung oder eine Verschuldenshaftung begründet, wenn gleichzeitig ein wirksames Arzneimittel zur Verfügung stand.

Die Rechtsordnungen der drei deutschsprachigen Länder (Deutschland, Österreich und Schweiz) unterscheiden die medizinischen Produkte in Heilmittel (Arzneimittel und Medizinprodukte), Chemikalien und Lebensmittel, als welche Kosmetika verstanden werde. Die Verwendung von medizinischen Produkten führt regelmäßig dazu, dass bei den betroffenen Personen, in der Regel handelt es sich um Patienten, welche sich in einem eigentlichen Behandlungsprozess befinden, unerwünschte Ereignisse manifestieren. Erleidet die von einem unerwünschten Ereignis betroffene Person einen Schaden, ist klärungsbedürftig, wer für den Schaden aufzukommen hat.¹

Die Ersatzpflicht für Schäden infolge Anwendung von medizinischen Produkten richtet sich nach den Regeln des jeweiligen nationalen Rechts. Die Entschädigungssysteme der beiden EU-Mitgliedstaaten Deutschland und Österreich sind von den Vorgaben des europäischen Arznei- und Medizinprodukterechts,² insbesondere den Produktehaftungsrichtlinien,³ geprägt, weisen aber gleichwohl Besonderheiten auf. Die Schweiz hat – obwohl nicht EU-Mitglied – die Grundsätze des europäischen Arzneimittel- und Medizinprodukterechts sowie des Produktehaftungsrecht autonom übernommen, setzt diese allerdings mitunter in Abweichung der Rechtsprechung des EuGH um.

Die in diesem Abschnitt gegebenen praktischen Hinweise beziehen sich primär auf die pharmakologische Begutachtung. Aber die diskutierten Aspekte lassen sich in etlichen Aspekten auch auf andere Gebiete der ärztlichen Begutachtung übertragen und anwenden. Die Hinweise haben sich aus jahrelanger umfangreicher Begutachtungstätigkeit ergeben.

Die Begutachtung von Arzneimittelschäden bzw. vermuteten Arzneimittelschäden ist in den letzten Jahren aus verschiedenen Gründen sehr viel komplexer und aufwändiger geworden. Zunächst sei vorausgeschickt, dass Vorwürfe einer fehlerhaften ärztlichen Behandlung meist nicht begründet sind. In einer aktuellen Übersicht betrug der Prozentsatz wahrscheinlicher Behandlungsfehler im Obduktionsgut des Universitätsklinikums Eppendorf (Hamburg) nur 1,9 % (Klusen und Püschel 2021).

Für die pharmakologische Begutachtung hat sich eine bestimmte Reihenfolge als nützlich erwiesen, die von Gerichten und Versicherungsträgern gleichermaßen geschätzt wird. Tab. 1. fasst den prinzipiellen Aufbau eines pharmakologischen Gutachtens zusammen.

Ein großes Problem in der Begutachtung von (vermuteten) Arzneimittelschäden ist die zunehmende Spezialisierung (Versäulung) der Medizin, die die „Zuständigkeitsbereiche“ für eine gegebene Medikation immer stärker einschränkt und dazu führt, dass Facharztvertreter nicht übersehen, dass eine Medikation für „ihre“ Indikation, UAW in einem ganz anderen Fachgebiet verursachen kann. Ein klassisches Beispiel dafür sind die Osteonekrosen im Kiefer (Zahnmedizin) bei Verschreibung von Bisphosphonaten oder Denosumab durch Orthopäden bei der Indikation Osteoporose (Lee et al. 2014).

Mit dem Problem der Spezialisierung der Medizin assoziiert ist die zunehmender Komplexizität und Arbeitsteiligkeit in der Medizin, die leicht zu Kommunikationsfehlern und damit Medikationsfehlern führen kann. In einigen, insbesondere ländlichen, Regionen gibt es in vielen Fächern ein Arztmangel, sodass zunehmend Ärzte eingestellt werden, die nicht Deutsch als Muttersprache sprechen. Dies führt zu weiteren Kommunikationsproblemen.

Eine besonders wichtige Rolle in pharmakologischen Begutachtungsfragen spielt die Qualität der herangezogenen Fachliteratur. Es gibt Begutachtungsfälle, bei denen bereits Lehrbücher ausreichend sind, um zu einer Beurteilung zu gelangen (Seifert 2021a). In vielen Fällen liefert auch die deutschsprachige Fachliteratur wichtige Unterstützung für die Begutachtung. Sehr gut geeignet sind der monatlich erscheinende Arzneimittelbrief und das Arznei-Telegramm, die von Industrieinteressen unabhängige kritische Informationen zu Arzneimitteln publizieren; insbesondere auch zu Nebenwirkungen. Eine bedeutende Rolle bei Begutachtungen spielen auch die „Rote-Hand-Biefe“ des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM). Ebenso finden sich im Deutschen Ärzteblatt oft wichtige Informationen für die Begutachtung von Arzneimittelfragen. Das Deutsche Ärzteblatt ist insofern von herausragender Bedeutung, als diese Zeitschrift jedem Arzt wöchentlich zugestellt wird. Es wird in Begutachtungsfragen regelmäßig davon ausgegangen, dass jeder Arzt über die darin besprochenen Arzneimittelthemen informiert ist.

Gerade im Begutachtungswesen spielen die Fachinformationen für Arzneimittel eine zentrale Rolle. Es wird regelmäßig davon ausgegangen, dass der verschreibende Arzt mit den in der Fachinformation niedergelegten Inhalten vertraut ist und dementsprechend handelt. Leider sind die Fachinformationen jedoch oft sehr unübersichtlich aufgebaut, und auch ein aktuelles Überarbeitungsdatum garantiert nicht notwendigerweise auch eine Dokumentation entsprechend dem aktuellen Stand der Wissenschaft. Insofern wird in Begutachtungsfragen auch erwartet, dass ein Arzt außer der Fachinformation im angemessenen Umfang auch die einschlägige Fachliteratur liest (z. B. Deutsches Ärzteblatt) und sich in der internationalen Fachliteratur informiert. In der von den National Institutes of Health der USA unterhaltenen Datenbank pubmed findet man rasch die wichtigste medizinische Literatur. Die Recherchen werden nach Jahren sortiert, sodass es sehr einfach ist, die aktuelle Literatur zu finden. Zwar ist leider noch immer nur ein geringer Anteil der wissenschaftlichen Literatur als Volltext frei verfügbar, aber zumindest die Abstracts (Zusammenfassungen) sind vollständig publiziert. Dem eiligen und viel beschäftigten Arzt wird es einfach gemacht, die wichtigste Information aus den Artikeln mitzunehmen, wenn er sich auf den letzten Absatz (Conclusions) fokussiert.

Bei der Recherche ergibt sich jedoch häufig das Problem des exponentiellen Wachstums der verfügbaren Literatur. Dies macht es in vielen Fällen unmöglich, die pharmakologische Originalliteratur zu studieren. In diesen Fällen wird empfohlen, die Literatursuche für ein bestimmtes Gebiet mit den Stichworten „x and review and meta-analysis“ zu kombinieren. Mit dieser sehr effektiven Vorgehensweise lassen sich sehr rasch die wichtigsten Übersichtsarbeiten und der wissenschaftliche Konsens zu Arzneimitteln identifizieren. Allerdings sollten Reviews und Meta-Analysen keineswegs unkritisch betrachtet werden, denn in etlichen Fällen haben die Autoren Interessenkonflikte mit der pharmazeutischen Industrie, was die Objektivität der Beurteilung erschwert. Interessenkonflikte müssen zwar deklariert werden, sind aber nur im Volltext verfügbar.

Eine weitere wichtige Quelle für arzneitherapeutische Begutachtungsverfahren ist der Arzneiverordnungsreport (AVR), der jährlich herausgegeben wird (Ludwig et al. 2021). Darin werden kritisch und frei von Industrieinteressen alle relevanten Arzneiverordnungsgebiete in Deutschland analysiert.

Die Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) werden ebenfalls sehr häufig für arzneitherapeutische Begutachtungen herangezogen. In aller Regel sind die Leitlinien, die in verschiedenen Evidenzgrade unterteilt werden, balanciert und ausgewogen, aber in Einzelfällen gibt es immer wieder mehr oder weniger gut apparente Interessenkonflikte mit der pharmazeutischen Industrie. Es ist wichtig zu betonen, dass Leitlinien, wie der Begriff es besagt, lediglich Leitlinien sind und im einzelnen Behandlungsfall eine davon abweichende Medikation gegeben werden kann. Dies muss medizinisch begründet sein.

Oft ist es auch die Aufgabe des pharmakologischen Gutachters, die Validität von Internetquellen zu validieren. Es ist inzwischen bedauerlicherweise so, dass sich für fast jede arzneitherapeutische Meinung ein passendes Internet-Zitat finden lässt. Oft ist es sehr schwierig, die Seriosität von auf ersten Blick „professionellen“ Internetquellen zu beurteilen. Für Seriosität sprechen eine klar definierte, namentliche Zuordnung von Inhalten und eine sorgfältige Referenzierung mit wissenschaftlich anerkannten Zeitschriften. Leider ist es auch für ausgewiesene Pharmakologen immer schwieriger geworden, sogenannte „predatory journals“ (Raubjournale) zu erkennen. Dabei handelt es sich um Journale, die auf den ersten Blick seriös erscheinen, aber kein Peer-Review-Verfahren haben und unkritisch (gegen Bezahlung) auch falsche Inhalte publizieren.

Gerade im Bereich der Arzneimitteltherapie muss auch berücksichtigt werden, dass sich der Wissensstand innerhalb sehr kurzer Zeiträume ändern kann. Als aktuelles Beispiel sei hier die vermutete positive Wirkung von Chloroquin bei der COVID-19-Erkrankung geannt, die jedoch innerhalb kürzester Zeit in sich zusammenfiel (Kim et al. 2020). Gerade in pharmakologischen Begutachtungen besteht jedoch häufig ein großes zeitliches Intervall zwischen dem zu begutachtenden Ereignis und dem Begutachtungszeitpunt. Es ist daher sehr wichtig, bei Begutachtungen zu Arzneimitteln nicht nur den aktuellen Literaturstand zu berücksichtigen, sondern den Wissensstand zum Zeitpunkt des Ereignisses. Daher kann es aus Gutachtersicht nur dingend empfohlen werden, auch ältere Auflagen von Lehrbüchern und Referenzwerken zu archivieren, um eine adäquate Begutachtung „aus historischer Sicht“ durchführen zu können. Dieser Aspekt wird häufig in seiner Bedeutung für die Begutachtung unterschätzt.

Kommt es in Begutachtungsverfahren zu mündlichen Verhandlungen, so besteht eine weitere Herausforderung für den pharmakologischen Gutachter oft darin, komplexe pharmakologische Inhalte in laiengerechter Sprache zu kommunizieren. Dies ist jedoch viel schwieriger als man auf dem ersten Blick meinen mag, denn das Thema „Kommunikation wissenschaftlicher Inhalte an Laien“ stand bislang im Hochschulstudium in den meisten Studiengängen nicht auf dem Lehrplan. Es gibt jedoch Literatur, die die laiengerechte Kommunikation pharmakologischer Inhalte unterstützt (Seifert 2021b). Auch die Anfertigung von Grafiken kann die Vermittlung pharmakologischer Inhalte unterstützen.

Alle die oben diskutierten Faktoren müssen bei einer Begutachtung zur Beurteilung von Arzneimittelschäden berücksichtigt werden. Für eine sachgerechte Begutachtung ist nicht nur ein intensives Aktenstudium erforderlich, sondern auch intensives Studium der deutschsprachigen und internationalen Fachliteratur sowie von Internetquellen. Außerdem müssen ggf. von einer Partei beigebrachte Quellen und Zitate alle kritisch hinsichtlich ihres Wahrheitsgehaltes überprüft werden.

Ein weiterer nicht zu unterschätzender Faktor in pharmakologischen Begutachtungen spielt der Nozebo-Effekt. Der Nozebo-Effekt besagt, dass allein durch negative Erwartung, Suggestion, Fehlinformationen oder gesellschaftliche Erwartungen eine Nebenwirkung auftreten kann, ohne dass dabei das eigentliche Arzneimittel eine Rolle spielt (Mostafaei et al. 2020). Oft handelt es sich bei Nozebo-Effekten um Beschwerden, die nur schwer objektivierbar sind wie Schmerzen, Konzentrationsstörungen oder Erschöpfung.

Ein wichtiger Faktor in der pharmakologischen Begutachtung ist auch die Eigenmedikation (Selbstmedikation) des Patienten. In aller Regel ist die Eigenmedikation in Begutachtungsfällen nicht oder nur sehr unzureichend dokumentiert oder wird absichtlich verschwiegen oder in der Dosis reduziert. Oft ist der Patient sich dessen nicht bewusst, dass eine Eigenmedikation durchaus gefährlich sein kann (Paradebeispiel Paracetamol) (Lennecke und Hagel 2021; Seifert 2021a). Oft wird auch von Seiten des Patienten unterschätzt, dass eine Medikation mit „natürlichen“ Medikamenten wie pflanzlichen Arzneimitteln, ganz erhebliche Wechselwirkungen mit vom Arzt verschriebenen Arzneimitteln verursachen kann.

Immer wieder taucht in pharmakologischen Begutachtungsfällen die Problematik unleserlicher Handschrift auf. Oft ist die Dosierung oder die Einnahme-Anweisung eines Arzneistoffs unklar. Auch kommen durch unleserliche Handschrift immer wieder Verwechslungen vor (z. B. Metamizol und Thiamazol; Acetylsalicylsäure und Aminosalicylsäure) (Seifert 2021a).

Es wird dringend angeraten, bei allen arzneimittelrelevanten Begutachtungen eine ausführliche Literaturdokumentation beizufügen, und zwar nicht nur mit den entsprechenden Zitaten, sondern den ausgedruckten Quellen. Wichtige Passagen in den Quellen sollten unbedingt markiert werden. In komplexen Fällen können pharmakologische Gutachten zur Beurteilung von Arzneimittelschäden leicht einen Umfang von 5–10 Seiten (DIN A 4, einzeilig, 10–12er Font) erreichen. Referenzlisten von 10–20 Zitaten sind nicht unüblich. Die beigefügte vollständig dokumentierte Literatur kann leicht einem Umfang von 50–250 Druckseiten erreichen.

Gerade bei pharmakologischen Gutachten lohnt es sich sehr, einen hohen Dokumentationsaufwand zu betreiben, um möglichst wenig anfechtbar zu sein und das Verfahren möglichst rasch zu einem Abschluss zu bringen. Dies ist umso bedeutsamer, als man es bei pharmakologischen Begutachtungen meist mit Wahrscheinlichkeiten zu tun hat. Dies bedeutet, dass es in vielen Fällen unmöglich sein wird, mit absoluter Sicherheit einen Kausalzusammenhang zwischen einer Arzneimittelgabe und einem vermuteten Arzneimittelschaden zu beweisen.

Letztere Wahrscheinlichkeitsproblematik wird zukünftig in pharmakologischen Begutachtungen an Bedeutung gewinnen. Gerade Arzneimittel für seltene Erkrankungen (orphan drugs) werde meist ohne eine umfängliche klinische Prüfung zugelassen, sodass eine Einordnung etwaiger Arzneimittelschäden nur sehr schwer möglich ist (Darrow et al. 2020). Eine ähnliche Problematik findet sich bei zielgerichteten Tumortherapeutika (targeted therapeutics), die für seltene Tumorformen zugelassen werden und im Verlauf ihrer klinischen Anwendung sehr unerwartet Nebenwirkungen zeigen (Wang et al. 2018). Als letzter Punkt sei erwähnt, dass in die pharmakologische Begutachtung nicht nur die Ergebnisse klinischer Studien einfließen dürfen, sondern auch die Ergebnisse von „real-world“-Studien (Halling et al. 2021).

Zusammenfassend ergibt sich, dass die pharmakologische Begutachtung von (vermuteten) Arzneimittelschäden sehr komplex ist und breite Expertise erfordert. Die in diesem Abschnitt diskutierten Punkte geben eine Richtschnur, welche Aspekte im individuellen Begutachtungsfall im unterschiedlichen Ausmaß berücksichtigt werden müssen. Tab. 2. fasst noch einmal wichtige inhaltliche Punkte zusammen, die bei der Erstellung eines pharmakologischen Gutachtens beachtet werden müssen.