Vitamin-K-Antagonisten (VKA) sind die einzigen zugelassenen Antikoagulanzien für Patienten mit mechanischen Herzklappen. Daran wird auch die aktuell publizierte PROACT-Xa-Studie nichts ändern, die einmal mehr die Unterlegenheit eines NOAK bei dieser Indikation dokumentiert.
Menschen mit mechanischen Herzklappen sind zum Schutz vor thromboembolischen Komplikationen auf eine gerinnungshemmende Therapie angewiesen. Dafür kommen derzeit nur Vitamin-K-Antagonisten (VKA) wie Phenprocoumon, besser bekannt als Marcumar, oder Warfarin infrage.
An Versuchen, Nicht-Vitamin-K-abhängige orale Antikoagulanzien (NOAK) auch bei dieser Indikation als vorteilhaftere Alternative zu VKA zu etablieren, hat es nicht gefehlt. Erfolgreich waren sie nicht. So war eine Antikoagulation mit Dabigatran in der vorzeitig gestoppten RE-ALIGN-Studie bei Patientinnen und Patienten mit mechanischen Herzklappen im Vergleich zum VKA Warfarin mit höheren Raten für Thromboembolien und Blutungen assoziiert.
Neuer Versuch mit Apixaban
Mit der PROACT-Xa-Studie ist im April 2020 – diesmal mit Apixaban als Herausforderer – ein neuer Versuch gestartet worden. Die Studie bot nach Einschätzung ihrer Initiatoren bessere Voraussetzungen dafür, die Nichtunterlegenheit eines NOAK im Vergleich zum VKA nachzuweisen. Der Grund: Bei allen Teilnehmern war mindestens drei Monate vor Aufnahme in die Studie eine On-X-Aortenklappe implantiert worden, die aufgrund ihres spezifischen Designs geringere prothrombotische Eigenschaften als andere mechanische Herzklappen aufweist und es deshalb ermöglicht, die Intensität der oralen Antikoagulation mit einem VKA, gemessen am INR-Zielwert, zu verringern.
Vorgesehen war, an Zentren in den USA insgesamt 990 Patientinnen und Patienten für die Studie zu rekrutieren. Sie sollten nach Zufallszuteilung entweder eine Behandlung mit Apixaban (5mg zweimal täglich) oder mit Warfarin (INR-Zielbereich 2,0 bis 3,0) erhalten. Von den randomisierten Teilnehmern waren 94%, die keine Kontraindikationen hatten, zusätzlich mit ASS behandelt worden.
Studie wurde vorzeitig gestoppt
Nach Aufnahme von 863 Teilnehmern (medianes Alter 56 Jahre, 24% Frauen) ist die Studie im September 2022 wegen erkennbarer Unterschiede bezüglich thromboembolischer Komplikationen vorzeitig beendet worden. Die mediane Follow-up-Dauer betrug bis zu diesem Zeitpunkt 13,5 respektive 13,3 Monate.
Im Studienzeitraum waren insgesamt 26 Klappenthrombosen oder klappenbezogene Thromboembolien (primärer Wirksamkeitsendpunkt) beobachtet worden. Davon entfielen 20 Ereignisse (bei 16 Patienten) auf die Apixaban-Gruppe und sechs Ereignisse (bei sechs Teilnehmern) auf die Warfarin-Gruppe (4,2% vs. 1,3%/Patientenjahr). Bei einem absoluten Unterschied der jährlichen Ereignisraten um 2,9% konnte der Nachweis einer Nichtunterlegenheit von Apixaban im Vergleich zu VKA nicht erbracht werden.
Die Zahl der Blutungskomplikationen war mit 17 Ereignissen (bei 11 Teilnehmern) versus 21 Ereignissen (bei 18 Teilnehmern) in der Apixaban- und Warfarin-Gruppe nicht signifikant unterschiedlich (3,6% vs. 4,5%/ Patientenjahr).
Fazit: Das Monopol der VKA in der oralen Antikoagulation bei Patienten mit mechanischen Herzklappen bleibt nach diesen Ergebnissen unangefochten. Ob neue mechanische Herzklappen in Verbindung mit neuen Antikoagulanzien in Zukunft daran etwas ändern werden, bleibt abzuwarten.